临床输血病历评价表.doc

临床输血病历评价表 科别 三级医师 住院号 临床诊断/手术名称 麻醉医师 输血量 红细胞悬液： U 血浆： ml 血小板： U 全血： ml 其他： U /ml 检测结果 项目 日期 Hb ×1012/L RBC g/L PLT ×109/L PT s APTT s FIB g/L 项目 评价标准 分值 扣分 备注 输血治疗同意书 无输血治疗同意书（包括自身输血、自身回收血液） 1.5 无患者（家属）签字或本院医师签字 1.5 输血治疗同意书内容有涂改 1.5 检测项目空白或填写不正确 0.5 非患者本人签字，缺患者委托书 0.5 无签字时间或填写有误 0.5 检测结果未回报，签字时未注明的 0.2 项目填写缺项 0.2/处 输血前九项检查 未检测的（患者拒绝检查并签名的除外） 1.5 先输血后抽样检测的 1.5 检测项目不全的 0.3/处 报告单报告时间无时效性的 0.5 有检测医嘱但无检测报告单 0.2/处 输血治疗相关记录 有输血治疗但病程记录无输血相关记录/记录有缺陷 0.5/0.3/处 输血记录时间早于输血完成时间 0.2/处 手术记录、术后记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录或记录缺陷 0.5/0.3处 手术记录、术后记录、手术护理记录出入血量与麻醉记录不相符 0.5 无输血医嘱/输血医嘱缺陷 1/0.2/处 交叉配血单发血时间晚于实际输血时间，且未在病历中说明的 0.2/处 病房输血指征掌握 无特殊情况记录，Hb 100g/L 或血小板 50×109 /L输血的 1.5 Hb60-100g/L或血小板10-50×109 /L输血的,病历中无患者症状体征描述 1 输注血浆用于补充白蛋白、营养 1 输血后无疗效评估/疗效评估有缺陷 0.3/0.2/处 手术及创伤输血指征掌握 无特殊情况，术中出血量小于循环血量10%输血的 1 无大量失血或出血倾向，输血量超过失血量的 1 血小板计数 50×109/L（神经外科、眼科、产科手术 100×109/L）输血小板的，病历中无情况说明的 1 无凝血功能障碍或凝血因子缺乏证据，失血量小于循环血量20%，输注血浆的（体外循环等特殊手术除外） 1.5 输血记录单 缺交叉配血报告单或血型鉴定报告单 1/处 交叉配血单无输血前两名医护人员核对签名 0.5/处 不良反应监测及处理 有输血不良反应,病历中无记录或未上报不良反应回报单的 1.5 病历中无过敏史等特殊情况说明，输血前给予抗过敏药物 0.2/处 其它问题 检查人 检查日期 扣分合计 评价结果 □合格 □不合格