社区获得性肺炎资料分析.doc

临床指南分类：内科 呼吸系统疾病 发布时间：2013 中华医学会呼吸病学分会 　 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。1 CAP的临床诊断依据 ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。④白细胞(WBC)＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上①～④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。2 CAP的病原学诊断2.1 病原体检测标本和方法 见表1。 　 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他 需氧菌和兼性厌氧菌 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液 革兰染色 + - 免疫层析法检测肺炎链球菌抗原(针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法) 厌氧菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液 革兰染色 + - ? 分枝杆菌 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF，经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本 萋尼染色 + + PPD试验、组织病理 军团菌属 痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液 FA(嗜肺军团菌) + IFA、EIA (主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型) 衣原体属 鼻咽拭子、双份血清 - +(有条件时) 肺炎衣原体MIF，CF、EIA 鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究 支原体属 鼻咽拭子、双份血清 - +(有条件时) 颗粒凝集、EIA、CF 鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究 病毒 鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清 FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒) +(有条件时) CF、ELA、LA、FA 组织病理(检测病毒) 真菌 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清 KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色(隐球菌) + 1-3-β-D葡聚糖(接合菌、隐球菌除外)，ELISA法检测半乳甘露聚糖(适用于曲霉菌) 组织病理 肺孢子菌 导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本 姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA - - 组织病理 注：BALF：支气管肺泡灌洗液；IPSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH：氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断Ⅰ型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性 慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶，如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg