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心内科护理病历1.doc 6页

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心内科护理病历1
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心内科整体护理病历1 一.一般资料 科别:心血管内科:性别:女年龄:岁:职业: 文化程度:民族:汉信仰:无婚姻状况:已婚 入院方式:入院日期:20-7-10? 收集资料日期:201-7-10??? ?医疗诊断:冠心病二.病人健康状况和问题(一)入院原因及经过 ? 因阵发性胸闷、憋气、心悸余年,再发加重4天入院。 ?(二)现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)主诉:偶感心前区憋闷,饮食:入院前:3餐/日,1两/餐,喜面食,较爱吃肉。入院后3餐/日,2两/餐,喜面食。饮水:入院前:爱喝白开水,ml/日;入院后:喝白开水,1?ml/日;睡眠:入院前:夜醒2次,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,无午睡习惯。入院后:因环境变化,昨夜夜醒3-4次,今晨感疲乏。排泄:入院前大便:次/日,为黄色成形软便,排便不费力。小便:色淡黄、清亮,无异味,3-4次/日,300-400ml/次。入院后同于入院前,小便次数2-3次。300-400/次。?(三)既往身体状况 既往病史:即往体健既往病史:冠心病30余年,风心病30余年,糖尿病6余年,20-11-25在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。外伤史,无肝炎、结核病史。2.个人史:生于原籍,久居,无疫区疫水接触史。爱人体健。3.家族史:父母健在,身体好,育二女体健。 4月经史:无。 5.过敏史:无药物、食物、及花粉过敏史。 6.嗜好:无烟酒嗜好。(四)心理社会状况1.精神状态:情绪平稳,表情自然,视、听觉正常;语言流利,对答切题。 ?2.对疾病健康的认识和理解:能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3.对学习、工作、生活等心理应激反应:此次住院对日常生活无太多影响,能积极配合治疗。 4.人格类型:独立主动外向5.医疗费用支付形式:医疗保险,无经济负担。(五)身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)T?36.3?c??????P?60次/分?Bp?100/65mmhg????R18次/分?H?1.55m??????W?60Kg神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点,未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀,颈静脉无怒张。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,双肺语颤对称,无增强或减弱,叩诊清音,呼吸音清晰对称,未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处,未触及震颤,心界不大,如图所示,心率60次/分,律齐,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未?Ⅱ 2.0 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 7.5 (六)辅助检月0日:心电图:起搏心律,ST-T改变。血常规正常;电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖:14.15mmol/L; 三.目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg????口服3/日地西泮片?5mg????口服1/晚胺碘酮片?0.2?g????口服2/日阿司匹林片?0.1g????口服?1/日二甲双0.25?g????口服??3/日薯蓣皂苷片160mg????口服?3/日益心舒胶囊1.2?g????口服?3/日静点氯化钠250ml+?苦碟子40?ml?????1/日氯化钠250ml+?丹红40?ml?????1/日氯化钠250ml+?克林澳160?mg????1/日四.护理计划.嘱患者下地时缓慢,不.将呼叫器手边,并教会 其使用方法,听到呼叫及时答复,按时巡视患者,认真听取患者主诉,发现问题及时解决。 评估患者的有关疾病知识了解的对患者的健康指导进行评价,使患者及家属能正确理解及掌握。建立良好生活方式的重要性.按时服药,不擅自停药、改药,要在医生指导下调增药物,并定期监测健康教育出院指导 ?合理安排饮食,宜低盐低脂饮食,以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g 少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物,避免血脂升高,血液粘稠度增加,加重心脏负担,诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果,补充维生素,多食南瓜、玉米、山楂,可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。 ?合理安排生活,保证充足的睡眠和休息,劳逸结合,避免过度劳累,可进行适当的活动,如散步、打太极拳等。 ?保持大便通畅,防止大便干燥,排便不可用力,避免增加心脏负担。 ?4.教会患者及家属测量血压、脉搏,增强自护意识。 ?遵医嘱按时服药,不要随意停药、改药,并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压,服药后尽量卧床休息,以防止低血压致

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