心内科护理病历1.doc

心内科整体护理病历1 一．一般资料 科别：心血管内科：性别：女年龄：岁：职业： 文化程度：民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚 入院方式：入院日期：20-7-10? 收集资料日期：201-7-10??? ?医疗诊断：冠心病二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过 ? 因阵发性胸闷、憋气、心悸余年，再发加重4天入院。 ?（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，ml/日；入院后：喝白开水，1?ml/日；睡眠：入院前：夜醒2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。?（三）既往身体状况 既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，20-11-25在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。外伤史，无肝炎、结核病史。2．个人史：生于原籍，久居，无疫区疫水接触史。爱人体健。3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 ?2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立主动外向5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T?36.3?c??????P?60次/分?Bp?100/65mmhg????R18次/分?H?1.55m??????W?60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２>P２，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未?Ⅱ 2.0 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 7.5 （六）辅助检月0日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L； 三．目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg????口服3/日地西泮片?5mg????口服1/晚胺碘酮片?0.2?g????口服2/日阿司匹林片?0.1g????口服?1/日二甲双0.25?g????口服??3/日薯蓣皂苷片160mg????口服?3/日益心舒胶囊1.2?g????口服?3/日静点氯化钠250ml+?苦碟子40?ml?????1/日氯化钠250ml+?丹红40?ml?????1/日氯化钠250ml+?克林澳160?mg????1/日四．护理计划.嘱患者下地时缓慢，不.将呼叫器手边，并教会 其使用方法，听到呼叫及时答复，按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。 评估患者的有关疾病知识了解的对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。建立良好生活方式的重要性.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测健康教育出院指导 ?合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g 少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。 ?合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。 ?保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。 ?4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。 ?遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致