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沧州市中心医院进修人员登记表.doc 5页

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沧州市中心医院进修人员登记表 进修专业 进修时间 姓 名 选送单位 单位地址 单位邮编 填表日期 (进修表空格全部填写清楚,内容必须真实,否则取消申请进修资格) 姓 名 性 别 年 龄 小 二 寸 照 片 必须贴照片 职 称 最后学历 以证书为准 民 族 工作 单位 是否 联谊单位 职 务 健康情况 联系电话 个人: 单位: 主 要 学 历 起止年月 学习经历(按时间顺序从中专开始) 学 习 单 位 所学专业 学制 工 作 经 历 起止时间 工 作 单 位 科 室 时间 执业 资格 发证日期 注册时间 资格证书 编码 (必须填写) 注册证书编码 (必须填写) 选送单位须对以上所填写内容保证其真实性 进 修 目 的 本 人 专 业 及 外 语 水 平 进 修 要 求 选 送 单 位 科 室 科室领导签字: 年 月 日 选 送 单 位 推 荐 意 见 (单位公章) 年 月 日 备注:选送单位须知,请仔细阅读、签署我院《进修人员管理协议》后,再填写推荐意见。 接 收 单 位 审 核 意 见 承办人签字: (盖章)                   年  月  日 接 收 科 室 意 见 科室领导签字: 年 月 日 科 室 考 核 意 见 进 修 结 业 科室领导签字: 指导教师签字: 年 月 日 进 修 单 位 鉴 定 意 见 承办人签字: (盖章) 年 月 日 进修人员管理协议书 甲方(接收单位):沧州市中心医院 乙方(选送单位): 一、乙方派遣的进修人员必须具有较好的思想道德素质,身体健康,组织纪律性强,有较好的相应专业理论知识基础和工作能力。 二、进修人员要明确进修学习目的,尊敬老师,虚心求教,具有良好的医疗职业道德,能够发扬救死扶伤的人道主义精神。 三、乙方进修人员在甲方进修期间,在业务学习、政治思想、行政管理上要服从甲方管理,遵守甲方的各项规章制度,遵守纪律,坚守工作岗位。 四、乙方进修人员在甲方进修期间如出现违法、违纪行为或者发生医疗纠纷事件的,甲方有权终止其进修;同时,乙方进修人员给甲方造成经济损失的,由乙方负责赔偿全部损失的50%。 五、此协议由甲乙双方业务部门盖章,乙方本人签字后生效。 甲方单位盖章: 乙方单位盖章: 乙方进修人员本人签字: 年 月 日 3

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