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2015年急诊医学进展回顾 　　急性心肌梗死溶栓治疗再度兴起 　　近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展。但溶栓治疗因其快速、简便、经济、易操作的特点，亦成为目前急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的重要手段。需要强调的是，恰当和及时地实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。尽早实现再灌注，缩短总的缺血时间对挽救S7EMI患者的生命具有非常重要的意义。 　　溶栓适应证 患者首先应明确诊断为STEMI，即胸痛时间：20 min，心电图有2个或2个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现（或推测新出现）左束支传导阻滞患者，然后具备以下条件之一：①发病120 min，无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓治疗，溶栓治疗应在入院30 rain内实施。②发病12―24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可进行溶栓治疗。③患者就诊早（发病≤2 h），心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期首次医疗接触至球囊扩张时间90 min，应优先考虑溶栓治疗。④合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI（预期首次医疗接触至PCI时间延迟条件可放宽）或冠状动脉旁路移植术。如无PCI或冠状动脉旁路手术条件，可考虑进行溶栓治疗。⑤年龄75岁。 　　满足上述条件的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，府该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。 　　另外，积极开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，急性心肌梗死诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。 　　心肺复苏实施又有新指南 　　美国心脏学会（AHA）公布了2015版心肺复苏指南，主要内容如下。 　　医护人员一旦发现患者没有反应，必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。 　　胸外按压频率修订为100～120次/min；2010版指南仅仅规定了每分钟按压频率≥100次/min，现要求施救者应该以适当的速率（100～120次/min）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。 　　胸外按压深度：首次规定按压深度的上限，在胸外按压时，按压深度至少5cn，但应避免：6 cm；2010版指南仅仅规定了按压深度/5cm，而新指南则认为，按压深度不应6 cm，超过此深度可能会出现并发症，并提出大多数情况下，胸外按压不是过深，而是过浅；对于儿童，按压深度约为胸部前后径的1/3，相当于婴儿4 cm，儿童5 cm左右；对于青少年应采用成人的按压深度，即5～6cm。 　　为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。如果在2次按压之间，施救者与患者胸壁存在接触，有可能会妨碍患者的胸壁回弹。 　　关于先除颤还是先胸外按压的争议，2010版指南认为，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。 　　当患者的心律不适合进行电除颤时，应尽早给予肾上腺素。高血压治疗新认识 　　治疗时机 目前认为，对于160岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗；年龄60岁者和（或）糖尿病与慢性肾病患者，血压≥140/90 mmHg即考虑启动降压药物治疗。 　　治疗药物 临床上常用的降压药物主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）和B受体阻滞剂（BB），过去认为这5类药物均可用于高血压患者的首选治疗。但近来研究认为，BB虽然能够有效降低血压，但其预防心血管事件（特别是卒中）的效果弱于其他4类药物，因而不建议其作为一线降压药物使用。 　　降压目标 对血压的控制目标，认为60岁高血压患者血压应控制在150/90 mmHg，合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压控制在140/90 mmHg即可。 　　若经过初步治疗患者血压不能达标，可采取以下3种策略之一：①先选用1种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第2种药物；②先选用1种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第2种药物；③若患者基础血压≥160/100 mmHg，或其血压超过目标血压20/10 mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式的改善，同时视患者具体情况，尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿