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公立医院改革政策热实践冷 　　2015年，深化医改的“重头戏”――公立医院改革在政策上有了重大突破。5月8日，国务院发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号，以下简称“33号文”）；5月17日，国务院发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号，以下简称“38号文”）。 　　两份重量级文件在10天之内相继出台，表明高层对推动公立医院改革的决心。在客观环境上，2015年是“十二五”医改规划的收官之年，在改革“敲边鼓”数年后，如不触动改革核心，“十三五”将难以有一个“体面”的开局。 　　33号文提出，2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。38号文则提出，2015年，进一步扩大城市公立医院综合改革试点。症结清晰可见，解决路径上，两份文件都强调注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药改革；鼓励地方发扬首创精神，大胆探索、锐意创新，突破政策障碍和利益藩篱，建立符合实际的体制机制。 　　2015年，国家层面还出台了《关于同步推进公立中医医院综合改革的实施意见》《关于印发县级公立医院成本核算操作办法的通知》《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》等文件，从政策层面对公立医院改革持续加力。 　　改革成效不明显 　　政策持续推进，地方却鲜有令人眼前一亮的改革举措，更难有可大规模复制推广的成熟模式。公立医院改革陷入停滞，批评声接踵而至。2015年7月，国务院深化医改领导小组低调发布两份公立医院改革评估报告，更是罕见地直指公立医院改革存在的种种弊端。 　　报告指出，公立医院逐利机制尚未完全破除。患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过50%，超过1/5的患者认为看病贵。一些公立医院虽然取消了药品加成，但药占比并未出现明显下降，甚至出现了以检查、化验养医的情形。 　　“三医”改革都有亟待改进的地方。从医疗方面来看，建设发展和管理服务改善等方面的措施往往推进较快，体制机制改革进展不明显。从医保来看，各地改革的重心仍然集中在提标扩面方面，支付制度改革缺乏宏观指导，进展滞后，医保对医疗行为的激励约束作用没有充分发挥。从医药方面来说，大部分地区只是将改革重点放在取消15%的账面药品加成方面，生产、流通、招标采购等领域的改革进展迟缓，药价虚高问题仍然凸显。“三医”改革在政策设计及推进实施中，动而未联，没有做到相向而行，形成整体合力。 　　“多数试点城市先从容易操作、感兴趣的做起，表面看起来都启动了改革，但实质性举措不多，未触及改革的根本，存在避重就轻的现象。”报告指出，“改革没有抓住主要矛盾，有的试点城市‘眉毛胡子一把抓’，对各项任务都只是‘蜻蜓点水’般进行了尝试，改革的深度和力度不够。有的城市‘东一榔头西一棒子’，缺乏连贯性、系统性，影响了改革的成效。” 　　此外，改革综合性不强的问题也异常突出，单项改革有不少亮点，但鲜有可推广性的改革模板，导致单项改革难以持续，效果打了折扣。一些地方只选择了几所公立医院开展改革，容易形成“洼地效应”，使改革先行者吃亏，不利于改革的深化。不同层级政府举办公立医院的全行业、属地化管理尚未落实，没有形成各级政府协调推进改革的联动机制。 　　在国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍看来，现在卫生计生系统只能在医疗改革方面多下功夫，其他方面的改革以及改革联动需要政府下决心，以及多部门协调配合，但在目前看来还缺乏足够的体制和政策支撑。如医保体制改革悬而未决，医疗保障与医疗服务统筹管理无法达成；医药流通领域积弊还没有根除；医疗服务优质资源总体不足，基层能力薄弱，价格调整受制于医保筹资和患者承受能力，医务人员薪酬制度迟迟难以突破，即使给政策，资金渠道也存在现实困难。虽然各地试点有一定的政策创新空间，但绝大多数地方政府不愿意主动突破，除非中央给出明确的政策。 　　“三明”的光荣与梦想 　　尽管公立医院改革整体沉寂，但少部分地方的些许亮点或可助推起改革大波澜。2015年5月，深圳市首先在改革试点城市中推出公立医院综合配套改革方案，明确提出公立医院不再实行编制管理，取消行政级别。深圳市卫生计生委负责人介绍，深圳将“从医疗财政拨款、退休保障、人员交流任职这三个方面是否与编制挂钩进行改革，改革之后，编制就成为了一个空壳”。 　　2015年，最耀眼的改革明星仍然是三明。11月底，一场大规模的全国公立医院综合改革培训在福建省三明市拉开帷幕。此次培训由国务院医改办、国家发展改革委、财政部、国家卫生计生委等部门联合举办，将通