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关注血糖达标治疗中如影随形的低血糖 　　用心寻找、及时发现低血糖，特别是不典型的低血糖 　　许多低血糖“深藏不露” 无论1型还是2型糖尿病的国际大型临床试验都证明，达标治疗中低血糖绝非少见。在临床实践中人们也深感血糖控制越接近正常，低血糖的发生概率越高。有报告称，有62%的糖尿病患者在治疗过程中经历过低血糖发作，71%的患者有用药后出现多汗现象，69%的患者有饥饿感，65%的患者有一过性视力模糊，53%的患者有过颤抖感。有的医生会问：为什么我们没有看到这么多的低血糖？事实上，低血糖在“凶相毕露”时容易辨认，但很多情况下却‘‘深藏不露”。 　　2009年国际糖尿病联盟大会上有学者指出，低血糖似乎以胰岛为中心，但实际上脑代谢问题异常（神经传导介质变化）更为重要。临床医护人员的任务是早期发现低血糖所致的脑功能失常，但这仅靠测定血糖是不够的，因为血糖摄取和分布个体变异很大。 　　判断低血糖，注意“怪异”现象血糖多低才算“低”？判断起来有时非常困难，应因人而异。某些患者低血糖发作时并未感到心慌、出汗、饥饿，只是每到发作就感到头痛、发冷；有的人只是说话含糊不清，或答非所问；有的是能听见别人说话，知道什么意思，但是不能回答，因为嘴已不受控制；有时家属可见患者烦躁不安、走来走去、不搭理人，意识处于模糊状态。更为奇特的是，有的患者在低血糖发作时或者和人打架，或者发生阵发性房颤，或者仅仅感到舌根发麻，或者在上午到下午的某个时间段如10：00-14：00无故难受、头痛头晕，或者平常举止端庄，忽然衣冠不整。在临床实践中及时发现这些怪异的现象对防止更严重的脑损害十分重要。 　　提倡血糖个体化达标，强调血糖控制“宽严有别” 　　鉴于高血糖为标志的人群死亡率显著高于非高血糖人群，我们坚信“血糖达标治疗无疑是延缓和降低糖尿病大、小血管并发症的重要手段”，但同时不应该忘记“血糖达标意味着有可能引起更多的低血糖”，低血糖本身会增加病程较长的糖尿病患者心、脑血管事件的风险。低血糖会因为下述情况发生致死后果：心率加快、心律失常、心肌梗死、QT延长、左心室收缩不协调、扭曲、压力感受敏感性下降。不容忽视的另一方面是低血糖又诱发了高血糖，造成长期血糖不达标。因此说“低血糖不仅破坏安全，也破坏达标”并不过分。为此，在糖尿病治疗中应大力提倡血糖个体化达标，强调血糖控制“宽严有别”。下文中介绍国际上对于血糖控制作出何种推荐 　　美国糖尿病协会指南推荐“个体化达标” 为了在治疗中减少低血糖，有学者提出“血糖达标的范围可设定为6.5%～8.0%，进行个体化达标” 　　在一般成年患者中可要求糖化血红蛋白（HbA10）7%，但是要考虑到患者的年龄、糖尿病病程、生活方式、伴随疾病、其他用药情况、是否有无感知性低血糖和妊娠等情况，尽量做到个体化治疗 　　HbA10接近正常范围（如6.5%）可选择性适用于那些具有可实践性和达到该目标而不明显增加负担和无低血糖症的患者 　　更为宽松的血糖控制目标则适用于存在低血糖症、预期生命有限、存在的共病不适合严格控制的患者。 　　强调降血糖治疗要宽严有别，HbA10维持在6.5%～7.5%或更低是比较理想的，但是很难不引起低血糖，且24h内不可能均达到“血糖正常”而不出现低血糖。因此，建议糖尿病患者一天中大部分时间应保持血糖在餐前4～7mmol/L，餐后9mmol/L，短暂高于这个值也是可以接受的；应尽量防止血糖浓度4mmol/L（在老年人甚至要求非餐后血糖不要5.5mmol/L1。 　　欧洲糖尿病研究会的意见 在年轻发病，病程较短的早期糖尿病患者中，发生心血管风险的概率较小。所以对于这些病例，血糖控制的目标是接近正常范围，用药选择范围较宽。而在病程较长、年龄较大的患者，要考虑用抗高血糖药物还是用降血糖药物（前者基本上是低血糖无忧的治疗，而后者随时都要警惕低血糖），以尽量减少低血糖特别是严重的低血糖，因为这些人群的心脑血管状态已经受不起低血糖的“考验”。要特别注意降低心血管风险，评估风险利益比，突出个体化治疗。不要忘记当前2型糖尿病治疗中最大的挑战是需要面对大量的老年患者。 　　急性应激情况下，血糖水平控制到多“低”，已经成为另一个讨论的焦点。已有研究表明，在重症监护病房（ICO）的患者，血糖控制太严格反而增加死亡率。建议血糖不要10mmol/L。此外，有人发现ICU住院治疗血糖达标（6.1mmol/L）后，有40%的病例发生血糖低至3.3mmol/L。因此，在急性应激情况下，当血糖治疗达标后应该及时减少胰岛素剂量或停止胰岛素治疗。 　　更加精心地设计控制血糖的治疗方案 　　降血糖治疗中要深思熟虑 这需要在药物选择方面精心思考，权衡利弊，是选择抗高血糖药（如双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂和二肽酶抑制剂）还是降血