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分级诊疗的理想与现实 　　2015年，从年初的政府工作报告到国家卫生计生委官员不同场合的表态，再到下半年国务院常务会议的部署及相关文件的出台，分级诊疗一次次地占据话题焦点后最终成为医改核心。 　　国家层面持续推动，地方也难得地表现出极大热心。从省级到县、乡级，各级政府下发的分级诊疗文件不计其数。政策之风吹向全国每个角落，从北京协和医院到最偏远的乡镇卫生院，每一个公立医疗机构都在谈如何参与分级诊疗，甚至连互联网医疗企业也纷纷打出分级诊疗的旗帜。 　　分级诊疗为何成为医改重心，从9月国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号，以下简称“70号文”）一文可见端倪。该文件提出，从完善医疗资源合理配置机制、建立基层签约服务制度、推进医保支付制度改革、健全医疗服务价格形成机制、建立完善利益分配机制、构建医疗卫生机构分工协作机制等方面建立健全分级诊疗保障机制。可见，建立分级诊疗是一项涉及医改关键领域的多维度系统工程。国家试图以构建分级诊疗体系为抓手，系统推进医改。 　　从这个意义上讲，国家卫生计生委“分级诊疗事关医改成败”的观点是完全站得住脚的。然而，政策提出的手段都是行之有效的吗？在现有条件下，分级诊疗真的可以走活医改“棋局”吗？ 　　理想：构建分工协作机制 　　70号文强调以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。强基层的举措主要是加强基层医疗卫生人才队伍建设、大力提高基层医疗卫生服务能力、全面提升县级公立医院综合能力、整合推进区域医疗资源共享、加快推进医疗卫生信息化建设。事实上，对分级诊疗最热情的也正是基层医疗机构。以慢性病为切入点，实现医疗资源和患者双下沉，使基层医疗机构重新焕发生机无疑是分级诊疗最重要的目标之一。 　　实现这个目标的关键是明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰表示，当前中国医疗体系面对的既不是过去整体上“缺医少药”的问题，不是简单的“看病贵、看病难”问题，而是看病就医过多集中在大医院，导致医疗成本增高、大医院人满为患。解决这个问题的治本之策，就是明确各级各类医疗机构功能定位、合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉。 　　政策提出“构建医疗卫生机构分工协作机制”，特别提出“严控医院床位规模不合理扩张，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率”。王虎峰认为这是分级诊疗工作的核心，对做好上下级医院之间的分工合作提出了很高的要求。 　　“首先是疑难病症能够及时收治，目前大医院的病种结构特征不明显，有相当部分的普通患者在大医院就诊。因此，如何将应该收的患者收下、应下转的患者下转是第一个要解决的问题。实现向下转诊是分级诊疗中的一个难点，也是重点。要做到这一点，就要研究制定适应分级诊疗的诊疗标准，各地根据实际情况制定病种目录，以患者病情为依据，该上转的上转，该下转的下转。”王虎峰说。 　　目前，双向转诊更多活跃于医联体、医疗集团、对口支援等医疗机构之间。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定、落实入出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的转诊。 　　为保障分级诊疗体系建设，70号文和地方政策都对医保支付制度改革、医疗服务价格改革提出了要求。医保支付方面，各地主要推行不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。价格改革方面，则主要是降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。 　　在王虎峰看来，分级诊疗工作“牵一发而动全身”，实质是利益格局的调整，特别是医疗机构之间的利益再调整和再平衡。要使分级诊疗逐步深入并能持续发展，就要把握好机制转变和利益平衡这个关键点，不断深入及时出台配套政策。 　　现实：行政等级制是羁绊 　　政府试图以分级诊疗为抓手促进各项改革联动推进，而这些改革本身又成为分级诊疗的保障措施。看似矛盾，实际上指向一个原点：逐项解决好医改基础性问题。行业人士并不看好分级诊疗的前景，目前地方的探索多流于形式，因为诸多显而易见的体制机制问题尚未得到解决。 　　对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为，缺乏一支能够提供高质量医疗服务的“守门人”队伍是制约分级诊疗的最大瓶颈。按照70号文所提出的实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生的目标，中国将需要27万～40万名全科医生，而到目前为止，中国全科医生不足8万人，尚有巨大缺口。 　　此外，医院补偿机制的不合理，导致三级医院缺乏分流患者的动力。由于公立医院普遍需要依靠自身的运营来维持发展，对患者来者不拒。三级医院在医疗设备、技术人才以及品牌效应等方面具有一、二级