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刘华宝主任中医师治疗肝硬化经验荟萃 　　关键词：肝硬化；补肝柔肝；驱邪解毒；软坚散结 　　中图分类号：R256.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）06-0003-03 　　刘华宝主任中医师是重庆市中医院名中医，肝病专科学科带头人。从事中医临床工作20余年。主要从事中医内科临床工作，进行了“肝为气之治（制）”，“肝脾两脏一体，门静脉系肝属中医之脾”“慢性肝病气分治脾，血分治肝”，“补肝气关键在于调气机”，“补肝气以化肝积，积重聚轻量各异”，“肝黄脾黄定轻重”理论创新。他强调中医治病的精髓是“整体观”，治疗思路的核心是“恢复机体五脏六腑各有的生理特性及功能”，在行医中尤其强调根据病证的属性来调节机体的“偏胜偏衰”，使机体恢复其正常的生理平衡状态，以下是他提出的关于治疗肝硬化代偿期的论述。 　　1 强调扶正祛邪、兼顾标本 　　扶正而言，针对肝硬化肝之气血阴阳的不足，遵循“虚则补之”。《素问五常政大论》所云“土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣”。肝为体阴用阳之脏，对肝硬化的肝用表现为升发太过和不及。肝主升发，为肝之禀性，而肝硬化病程日久，肝之升发常不及。因此，补肝柔肝当为治肝常法；祛邪而言，正如叶天士《临证指南医案》所云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”，淤血阻络是其致病因素亦是病理产物，针对肝硬化病久入络而言，其意有四，首先属于病理状态，其次是导致肝外器官组织的广泛瘀血而发生的相应病理改变，第三是肝内瘀血导致肝脏自体的自内而外，由微至全肝的病理改变，第四是瘀血痹阻肝络所致的精微物质化生、吸收、营养的障碍。因此祛邪之化瘀通络是治疗肝硬化的常用治法。“瘀分轻中重三度，化从轻中重三剂”，针对不同程度的瘀络运用不同层次的化瘀药物乃通络之关键。且不同剂量的化瘀之剂，其轻中重的度各有不同。分而言之，化瘀轻剂，常予苏木、瞿麦、丹参、鸡血藤等。化瘀中剂，软肝汤中大黄荡涤瘀血、桃仁活血化瘀、土鳖逐瘀破结定为化瘀中剂。化瘀重剂，又如三棱、莪术、水蛭、蛴螬等；软坚散结是中医药治疗肝硬化的共识之一，代偿期肝硬化其病理特征是肝硬化结节或假小叶形成[1]，属中医学“积证”范畴。《素问至真要大论》云 “坚者削之”，“客者除之”，“结者散之”，临证中治疗肝硬化多将软坚散结作为贯穿始终的常法之一。在临证中，对于软坚，常在经典的软坚基础上，加用润肝之法，考虑肝络肝叶枯而失养失润，非质厚多汁之品难为，如玄参、桃仁等。对于散结之法，因结性多见寒、热、痰、瘀和阴血亏虚，结合辩证，可适度给予温通、清热、祛痰、化瘀和养血滋阴之剂。关于软坚散结，临证中也当据情而定，精确药味、精当药量。如结属热、痰，选象贝、夏枯草；阴虚、热结者，主选鳖甲等。 　　2 强调善治末病，防治达变 　　《灵枢?病传》“病先发于肝，三日而之脾，五日而之肾”。《脉经?卷六》“肝病传脾，脾当传肾”。所谓首治邪已侵之所，先安未受邪之地，于肝脾而言，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝脾关系的实质：肝脾两脏一体。体现在肝之疏泄和脾之运化功能之间的相互影响，以及肝气的生发与脾主升清的相关性。同时，肝得脾所输布的精微濡养其疏泄功能才得以正常发挥，而脾运健旺，生血有源，肝藏血之防止血瘀、调节血量的功能才得运行。基于以上认识，健脾运脾实为治疗肝硬化的常法。脾健则肝气有源，肝升则脾得助而健；脾健则肝血肝阴有源，肝络肝叶得养得润而茂。肝硬化肝之病理，主要是肝阳、肝气渐微及肝阴、肝血渐枯；于肝肾而言，当知脾传肾，宜先固肾，《景岳全书》：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。据此可知肾脏在五脏中的重要地位，古人云“肝肾同源”：其义有三：其一，指肝藏血，肾藏精，精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生。肝主藏血与肾主藏精的关系，实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。即肝之阴血的化生和濡养与肾精密切相关，肝之阳气升发与肾精密切相关。肝主疏泄与肾主封藏之间亦存在着相互制约、相反相成的关系，主要表现在精微物质的阳施阴布方面。其二，指肝和肾均内藏相火，相火源于命门。其三：肝和肾虚实密切相关，相互制约，治疗上多兼顾二脏。《医宗必读》：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以邪肾”。 　　3 强调燮理气机，调整阴阳 　　燮理气机，主要针对肝气功能而言，在肝脏主要指肝气具有疏通、畅达全身气机的作用。其意有四：其一，促进血液与津液的运行输布，使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。其二，促进脾胃运化与胆汁的分泌排泄，肝气疏泄有常，则脾胃气机调和，脾升胃降，运化有常。胆汁乃肝之余气所化，肝之气机调畅，胆汁才能够正常的分泌与排泄，在病理上表现为肝病定及胆，胆病未必及肝。肝