消毒产品许可申请表2014.docVIP

陕 西 省 卫 生 许 可 申 请 表 （消毒产品生产企业） 申请单位 申请日期 陕西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本表由申请者填写，封面加盖公章。 2、填写时应使用钢笔（水笔）填写或打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产、经营范围和种类。 4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（使用宋体小四号字，英文使用12号字）。 5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。 6、申请材料根据目录顺序装订成册，并加盖申请单位公章或盖骑缝章。 7、申请表及所附资料一式三份（审批程序完成后，一份留陕西省卫生和计划生育委员会，一份交省卫生监督所备案，一份返还申报单位）。  产品类型 申请单位 法 定 代表人 通讯地址 生产单位 生产地址 申请卫生 许可项目 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 联系人 联系 电话 身 份 证 号 邮编 邮箱 卫生监督机构审查意见 （盖章） 承办人： 年 月 日 卫生行政部门审核意见 （盖章） 承办人： 年 月 日 许可项目 许可证 编 号 陕卫消证字（ ）第 号 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 备 注 申请生产企业卫生许可证所附资料：（请在□内划“√”） □1、卫生许可申请表 2、企业法人工商营业执照复印件或工商名称预核准表 3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） □4、法定代表人身份证复印件 5、厂区平面图、布局平面图（标注面积）、工艺流程图 、生产设备清单 、、、生产环境11、现场审查卫生评价 12、省级卫生行政部门要求提供的其他有关资料 其他有助于审批的说明材料： □ 1、预防性卫生监督材料； □ 2、有关批件； □ 3、有关声明； □ 4、其他 申请单位经办人： 承办监督员： 年 月 日