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rt-PA静脉溶栓操作流程 一、 适应证 1 年龄18～80岁； 2 发病4.5小时以内（rtPA）或6小时以内（尿激酶）； 3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；（NIHSS 4分） 4.头颅CT排除脑出血，且无早期大面积脑梗死的影像学改变； 5.患者或家属签署知情同意书。 二、禁忌证 1 CT检查发现高密度病灶 出血 、明显的占位效应伴中线移位（梗死范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失 MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2 昏迷 3 在开始治疗前卒中症状迅速好转 4 严重的卒中症状（NIHSS 25） 5 6周内有卒中史 6 发病初有癫痫发作 7 由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗） 8 临床有剧烈头痛、呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使CT及MRI提示正常 9 既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史 10 估计为脓毒性栓子栓塞 11 出现近期的急性心肌梗死相关的心包炎 12 近期内（30d内）有过手术、实质脏器的活检和腰穿； 13 近期内（30d内）有过外伤（包括头外伤）、内脏损伤、溃疡 14 肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室 15 任何近期（30d内）活动性出血 16 肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数 100×10⒐/L，红细胞压积 25%或口服抗凝治疗者INR值 1.7 17 肌酐超过正常范围 133μmol/L 18 血糖 400mg/dl 19 妊娠期或哺乳期者 20 其他严重的疾患或估计生命不足1年者 21 任何其他的、一旦开始降纤治疗将使患者承受很大的风险情况，如淀粉样脑血管病 22 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10min，重复3次测得的收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 三、知情同意 向患者及家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后 血管再闭塞可能、效果不理想的可能等，并签字。 四、静脉溶栓治疗程序 1.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1min内团注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1h以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管 2.监测生命体征、神经功能变化 ⑴ 测血压1次15min×2h；1次/30min×6h；1次/60min×16h ⑵ 测脉搏和呼吸1次/h×12h；1次/2h×12h ⑶ 神经功能评分1次/1h×6h；1次/3h×72h ⑷ 24h后每天进行神经系统检查 ⑸ 维持血压低于180/105mmHg ①如果发现2次或持续性收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg（血压检查间隔至少10min），则：给予拉贝洛尔10mg静脉注射，持续1～2min以上（注意：如果患者有哮喘、I°or I°以上心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率 50次/min，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍 180/105mmHg，可每10～15min重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。 也可给予乌拉地尔25mg缓慢静脉注射（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍 180/105mmHg，可重复给药（间隔至少为5min），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉滴注。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40mL；如用输液泵，将20ml注射液（含100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/min，维持给药速度为9mg/h。 ②如果初始血压 230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始收缩压 140mmHg，则：以0.5μg/kg/min开始静脉滴注硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10μg/kg/min，以控制血压 180/105mmHg。并考虑持续性血压监测。 ③任何静脉降压治疗后，均要检查血压1次/15min×2h，避免血压过低 3 rt-PA输注结束后严格卧床24h 4 rt-PA输注结束24h后重复CT检查 5 用药后45min时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素。 五、不可合并的药物 24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT/MRI未发现出血，可以开始使用低分子肝素和（或