发热3天，言语障碍2小时.docVIP

发热3天，言语障碍2小时 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.028 　　作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 　　通信作者：何新华，Email：xhhe2000@yeah.net 　　1 病例资料 　　男性，49岁，工人。因“发热3 d，言语障碍2 h”于2013年5月4日21：34就诊。3 d前发热，体温呈波动性，Tmax 40 ℃，伴恶心，无呕吐、腹泻，不伴咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，自服1片泰诺林（对乙酰氨基酚）后休息，体温降到大致正常，3 d来，间断服用3次。2 h前家人发现患者不能言语，右侧肢体不能自主活动，不伴流涎、呕吐、抽搐、大小便失禁。 　　急诊查体：T 37.5 ℃，R 20 次/min，HR 145 次/min，BP 94/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 95%（鼻导管吸氧2 L/min）。神志恍惚，查体不合作，呼之可睁眼，失语，双手甲床、手指、脚趾、脚背等多处瘀点、瘀斑（图1），双侧眼球居中，瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟较浅，颈抵抗4指，双肺呼吸音粗，未闻及干湿??音，心律齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，腹软，未及压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，刺激四肢可见痛苦表情及肢体收缩，右侧较左侧迟缓，右侧自主活动消失，肌张力明显减低，腱反射减低，左侧肢体可见自主活动，肌张力、腱反射正常，双侧Babinski征阳性。既往先天性二尖瓣脱垂病史。 　　2 诊疗过程 　　住院医师（1） 患者急性起病，以“发热”为首发症状，首先考虑感染性发热，常见感染部位为呼吸道、胃肠道、泌尿系。详细询问病史，患者发病期间无咳嗽、咳痰、不洁饮食、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛等情况，基本排除呼吸道、胃肠道、泌尿系感染，需完善流感病毒筛查，血、尿、便常规，生化、凝血、动脉血气及胸片检查。患者发热3 d后，出现言语障碍等中枢神经系统表现，是否为中枢神经系统感染？ 　　检查资料：甲型、乙型流感病毒（-）。血常规：WBC 15.43×109/L，NE 93.7%，LY 3.3%，PLT 41×109/L。尿常规：白细胞（+），红细胞（++++），酮体（-），尿蛋白（+++）。未解大便。胸片：双肺纹理增重。心电图：窦性心动过速。生化：ALB 25.2 g/L、AST 84 U/L、ALT 43 U/L、CK 98 U/L、MMB 2.1 ng/mL、cTnI 1.49 ng/mL、TBIL 31.40 μmol/L、DBIL 24.55 μmol/L、BUN 12.68 mmol/L、CREA 135.5 μmol/L、Na+126.0 mmol/L、K+3.3 mmol/L、Cl- 93.4 mmol/L、GLU 10.29 mmol/L;凝血：PT 10.2 s、APTT 30.5 s、FBG 405.5 mg/dL;D-二聚体：16.68 mg/L;动脉血气（鼻导管吸氧2 L/min）：LAC 2.50 mmol/L、pH 7.488、PCO2 20.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PO2 119.5 mmHg、HCO3-15.7 mmol/L、SBC 20.9 mmol/L、GAP 14.8 mmol/L。 　　提示：呼吸道、胃肠道感染可能性不大;不排斥泌尿系感染;脑膜脑炎？ 　　住院医师（2） 患者中年男性，结合病史、查体及检查结果，单纯泌尿系感染不足以解释患者所有症状和体征，是否存在中枢神经系统感染？需进一步完善颅脑CT、脑脊液及降钙素原（PCT）检查。 　　检查资料：颅脑CT示 左小脑、左额叶小片状低密度影，右中央沟少量蛛网膜下腔出血（图2）。腰穿检查：脑脊液压力 80 mmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），外观无色透明，潘氏试验（+），细胞总数32.00/μL，白细胞0.00/μL，糖4.14 mmol/L，氯165.9 mmol/L，微量总蛋白90 mg/dL，抗酸染色（-），墨汁染色（-），细菌、真菌涂片（-），细菌、真菌培养（-）。PCT：5.78 ng/mL。 　　提示：局限性蛛网膜下腔出血;不排除急性脑梗死。 　　住院医师（3） 患者白细胞、中性粒细胞明显升高，PCT 5.78 ng/mL，支持细菌感染，但腰穿结果不支持颅内感染，故感染灶不明确。体温≥38.5 ℃时，可抽血培养，查明是否血行感染，并检查全身皮肤隐匿感染灶。颅脑CT示低密度灶，可能为急性脑梗死，但由于就诊时间很短，可间隔24～48 h复查CT以明确;少量局限性蛛网膜下腔出血与症状、体征不符，可能为伴发改变，需进一步行头颅MRI、MRA检查以明确。