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等渗碳酸氢钠在造影剂肾病防治中的作用 　　摘要：目的：探讨等渗碳酸氢钠（ISB）在预防造影剂肾病上的研究进展。 方法：系统检索PubMed数据库中，自2004年以来关于ISB与生理盐水（NS）在预防造影剂肾病中作用对比的研究，再进行分析、总结。结果：共纳入8篇文献，通过分析总结看出，ISB在预防造影剂肾病时，不仅具有NS容量扩张、增加肾小管血流量、减少肾小管内造影剂浓度的作用，而且还可以碱化尿液，升高肾小管内pH值，减少氧自由基的产生，减少对肾脏的损伤，起效相对较快，更适合需紧急冠脉介入治疗时的应用，尽管ISB在应用时还存在些缺点。结论：现有的研究支持ISB在预防造影剂肾病时有效，且可能优于NS，但研究可能存在异质性或发表偏移，需要更多的大型随机对照临床研究来支持。 　　关键词：等渗碳酸氢钠;生理盐水;造影剂肾病;水化治疗;急性肾损伤 　　造影剂肾病（CIN）是医源性肾功能衰竭的一个重要原因，CIN是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用碘造影剂后2-3天内血清肌酐升高至少44 ？mol/L （0.5mg/dl ）或超过基础值25%[1]。肾功能正常者CIN发生率为1-2%，但慢性肾病（CKD）或合并糖尿病的患者CIN发生率高达25%。CIN患者在术后住院时间延长，临床表现更复杂，死亡风险显著增高（有CKD：6.3% vs 0.8%; 无CKD：2.5% vs 0.1%;两组p值均lt;0.0001）。尽管对于CIN的认识不断深入，但由于依赖造影剂的操作不断增加，CIN病例数也在不断增长，因而对所有接受造影剂的患者均需评估CIN风险，对于拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者常采用Mehran等的CIN危险分层评分法（图1）。 　　图1 CIN危险分层评分 　　1 CIN的预防措施 　　目前报导的防治措施主要有：水化治疗、血液透析以及药物治疗。他汀类药物、茶碱、维生素C、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、甘露醇等药物治疗方法可能有潜在的获益，但需要更多证据支持。而水化治疗因操作方便，经济成本相对较低，是目前临床最常应用的预防措施，其中又以静脉用生理盐水（NS）最为常用。 　　 NS用于预防CIN的机制：在肾单位暴露于造影剂期间，NS产生并维持速率依赖的灌注，增加肾小管血流量和自由水的排出，从而稀释管腔内造影剂浓度，减少管状沉淀的可能性，防止坏死上皮细胞在管腔内阻塞，而且NS能轻度升高肾小管内pH值，导致活性氧形成减少，还能抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）的活化，使肾脏血流维持在管内坏死临界值以上，从而减少CIN的发生。Trivedi等[3]一项对53例非紧急心脏导管检查的患者的研究，通过术前、术后各12小时以1 ml/kg/h速率静脉给予0.9% NS，与口服其他液体相比，结果显示NS能显著降低CIN发生率（3.7% vs 34.6%，p=0.005）。 　　2 ISB预防CIN的机制 　　 ISB用于预防CIN主要有两个优势：首先，ISB除了具有容量扩张和增加肾小管血流量等作用机制外，还能增加肾小管内碳酸氢根离子缓冲区，通过升高肾小管内pH值，减少由Haber-Weiss反应产生的氧自由基，还能清除强过氧化物，产生一氧化氮（NO）介导的途径，从而减缓细胞凋亡，改善细胞毒性作用;另外NS含有大量的具有肾脏血管收缩作用的氯化物，这与生理体液成分不同，而ISB不含有氯化物，且碳酸氢根在体液中广泛存在，因而不会引起肾脏血管收缩。其次，ISB水化时间相对较短，一般只需术前1小时负荷剂量和术后6小时常规剂量水化即可，而NS则需要术前、术后各水化12小时。其迅速发挥作用的原因，可能是碳酸氢根与血液中的氢离子结合，迅速代谢为二氧化碳和水，从而显著升高动脉血中pH值、PaCO2、碳酸氢根水平。对于需紧急PCI术治疗的门急诊患者，快速起效的碳酸氢钠显然更具有优势。 　　 但ISB在应用时也存在一定缺点。临床试验中一般采用Merten方法配得的1.3% ISB（154mEq/L），而目前供应临床常为5%碳酸氢钠溶液（595mEq/L），浓度上的差异使得该溶液需临时配制使用，且溶液的配制有一定的复杂性，易配制出错。这些因素也限制了ISB溶液在临床实践中的广泛使用。 　　3 ISB预防CIN的研究进展 　　 最早Merten等研究显示，在拟行冠脉造影术的稳定CKD患者，ISB（154mEq/L）和NS以术前1小时3 ml/kg/h的速率、术后6小时1 ml/kg/h的速率静脉灌注，结果显示ISB显著降低CIN发生率（13.6% vs 1.7%;p=0.02）。在此后的几个研究，均采用上述Merten关于ISB的给药方法进行水化治疗，NS则改采用经典的术前、术后各12小时以1 ml/kg/h的速率水化，结果显示ISB