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配电线路带电作业工作票 单位： 班组： 编号： 1. 工作负责人（监护人）： 2. 工作班人员（不包括工作负责人）：共 人 3. 工作任务： 线路或设备名称 工作地点、范围 工 作 内 容 4. 计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5. 停用重合闸线路（应写双重名称）： 6. 工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）： 7. 其他安全措施注意事项： 工作票第一签发人（签名） 签发日期： 年 月 日 时 分。 工作票第二签发人（签名） 签发日期： 年 月 日 时 分。 8. 确认本工作票1~7项，工作负责人（签名）： 9. 工作许可 调度许可人（联系人）： 工作负责人（签名）： 年 月 日 时 分。 10. 指定 为专责监护人 专责监护人签名 11. 补充安全措施（工作许可人填写）： 12. 确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施，工作班人员签名： 13. 工作终结汇报调度许可人（联系人）： 工作负责人（签名）： 年 月 日 时 分 14. 备注： 2