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, 注册号×××××× 无机房曳引驱动电梯 监督检验（自检）报告 （适用：安装或移装） 使 用 单 位 设 备 代 码 设 备 名 称 设 备 类 型 设 备 型 式 施 工 类 别 自 检 单 位 检 验 日 期 年 月 日 单位名称 注 意 事 项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于无机房曳引驱动电梯安装（或移装）监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验专用章或者公章无效。 ——————————————————————————————————————————————————————————— 无机房曳引驱动电梯监督检验（自检）报告 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 （安装、改造、维修） 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备技 术参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 控制方式 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 主要 检验 仪器 设备 多功能环境表 激光导轨垂直仪 接地电阻仪 绝缘电阻仪 钳形电流表 万用电表 限速器测试仪 转速表 钢丝绳探伤仪 便携超声波探伤仪 便携式磁粉探伤仪 钢卷尺、钢直尺 游标卡尺、塞尺 弹簧秤、磁力线坠 检验 结论 合格 备 注 检验日期 年 月 日 下次检验日期 年 月 检验人员 编 制： 　　　　　　日期： （施工单位公章或 审 核：　　　　　　　日期： 批 准：　　　　　　　日期： 无机房曳引驱动电梯监督检验报告附页 序号 检验类别 检验项目内容 检验结果 结论 1A 1 技术1.1 制 造 资 料