内科课件01-泌尿系统疾病总论与肾小球疾病总论.ppt

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概述 AS是一种主要表现为血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常的遗传性肾小球疾病 主要由于编码肾小球基底膜IV型胶原的基因发生突变所致 基因突变的发生率约为1/10000-1/5000 遗传方式及发病机制 该病存在三种遗传方式:X 连锁显性遗传(约 80%)、常染色体 AS有三种遗传方式: X 连锁显性遗传(X-linked dominant,XL)、常染色体隐性遗传(autosomal recessive,AR)和常染色体显性遗传(autosomal dominant, AD),其中X 连锁显性遗传最常见,约占80%-85%,因COL4A5基因突变或COL4A5和 COL4A6两个基因突变所致;AR占14%-15%,因COL4A3或COL4A4基因突变所致;AD非常罕见 肾脏病理 肾活检组织光镜改变没有特征性 电镜可观察到AS特异性的病理改变:GBM不规则增厚、变薄或厚薄相间,以及致密层分裂 肾组织中IV型胶原α3链、α4链和α5链染色缺失或不完全表达为AS特征性表现 临床表现之肾脏表现 血尿是最常见的临床表现,几乎存在于所有患者。出生后即可出现,呈间歇性或持续性,发作性肉眼血尿亦不少见,常与上呼吸道感染有关 在疾病早期常无蛋白尿或仅少量,但随疾病进展逐渐增多,少数出现大量蛋白尿 XL男性患者预后极差,几乎全部发展至ESRD,而女性常无肾衰竭或出现较晚;AR患者于青春期出现肾衰竭,30岁前几乎所有患者均出现肾衰竭;AD患者临床表现较轻 临床表现之肾外表现 感音神经性耳聋 是AS最常见的肾外表现。主要为进行性,两侧不完全对称,初为高频区听力下降,累及频率范围多在2000-8000Hz之间 15%-30%的患者可出现眼部损害,前锥形晶状体被认为是特征性改变。患者可表现为进行性近视,甚至导致前极性白内障或前囊自发穿孔 诊断(1) AS的诊断须结合家族史、临床表现、皮肤和(或)肾活检、组织免疫荧光和电镜检查综合分析 若诊断 Alport 综合征家系,直系家庭成员需符合四条标准(并不是同一人必须具备所有四条标准);当判断 Alport 综合征家系中家庭成员是否受累,如果该个体符合相应遗传型,且符合10条标准的一条,可作拟诊,符合两条便可诊断;对于无家族史的患者的诊断,至少应符合10条标准的四条 诊断(2) 诊断AS有10条标准:肾炎家族史;持续性血尿,无其它遗传性肾脏病的证据;双侧 2000-8000Hz 范围的感音神经性耳聋; COL4An(n=3, 4 或 5)基因突变;免疫荧光检查显示肾小球和/或皮肤基底膜完全或部分不表达IV型胶原α3链、α4链和α5链;肾小球基底膜的超微结构显示广泛异常,尤其是增厚、变薄和分裂;眼部病变,包括前圆锥形晶状体、后囊下白内障和视网膜斑点等;先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期肾脏病;巨血小板减少症,或白细胞包涵体;食管和/或女性生殖道的弥漫性平滑肌瘤 治疗 目前无特异性治疗方法 积极治疗高血压、控制蛋白尿可有效延缓肾病进展(ACEI) AS若进展至ESRD,给予透析或肾移植治疗 基因治疗还需进一步探索 谢 谢 Thanks * * * 弥漫系膜增生(IgA肾病) 弥漫内皮增生(链球菌感染后肾炎) 节段坏死(血管炎肾损害) 新月体形成(抗GBM肾炎) Relationship between clinical and pathological classification 同一病理类型可呈多种不同的临床表现 相同的临床表现可来自不同的病理类型 肾活检是确定肾小球疾病病理类型的必需手段 正确的病理诊断必须与临床密切结合(clinical-pathological conference, CPC) Pathogenesis of primary GN Immunological reaction(免疫反应) Inflammatory reaction(炎症反应) Nonimmune mechanism(非免疫机制) Immunological reaction Humoral immunity(体液免疫) (1)循环免疫复合物(circulating immune complex, CIC)沉积:一般认为肾小球系膜区和(或)内皮下免疫复合物常源自CIC的发病机制 (2)原位免疫复合物(in situs immune complex, in situs IC)形成:一般认为GBM上皮细胞侧免疫复合物主要源自原位免疫复合物的发病机制 Cellular immunity(细胞免疫) Inflammatory reaction Inflammatory cell(炎症细胞):单核-巨噬细胞、中性粒细胞、噬酸性细胞及血小板等 Mediators of inflammati

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