《放射诊疗可证》校验申请表.docVIP

申请编号 （）( )第 号 《放射诊疗申请表 （ 年 ） 医疗机构名称 法人代表 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 放射诊疗 许可证编号 放射诊疗 人员总数 本 年 度 放 射 诊 疗 工 作 情 况 单位公章 年 月 日 提交 资料 《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件） □ 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明 □ 放射诊疗设备年度状态检测报告（复印件） □ 监督机构现场审核结论性意见 □  放射诊疗设备情况 装 置 名 称 型号 生 产 厂 家 设备编号 主要 参数 所在 场所 变更类别及时间 新增 废弃 注销 放射诊疗人员情况 姓名 性别 年龄 科室 变动时间 健康体检 防护培训 个人剂量 新增 离岗 时间 结果 时间 结果 时间 结果 卫生监督机构意见 经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日 卫生行政部门意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 审 查 意 见 窗口受理日期 年 月 日 窗口受理人员 监督机构承办科室审查意见： 监督员（签名）： 科室负责人（签名）: 年 月 日 年 月 日 卫生监督执法机构上报意见： 负责人（签名）： （ 审查机构盖章） 年　　月　　日 卫生局责任科室审核意见： 科室承办人（签名）： 科室负责人（签名）: 年 月 日 年 月 日 卫生行政机关审批意见： 负责人（签名）： （公章） 　　　　　　　 年　　月　　日 放射诊疗许可现场审核表 医疗机构 名 称 负责人 联系人 电话 手机 审核项目 序号 审核内容 审核意见 符合 基本符合 不符合 不适用 备注 一 基本条件 1* 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所 2 有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员 3 制定了质量控制与安全防护管理制度 4* 工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证 5* 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 6 有放射事件应急处理预案 二 放射治疗 2.1 人员 7 有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师 8 有病理学、医学影像学专业技术人员 9 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 10 有放射治疗技师和维修人员 2.2 设备和防护用品 11* 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备 12 放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 2.3 警示标志 13 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 14 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 2.4 安全防护与质量