优化抗菌治疗的策略资料.pptVIP

各位教授好！非常高兴今天下午与大家一起分享关于抗感染治疗的优化，以及如何达到最佳的疗效的话题 抗感染药物的研发一直在继续，但是研发的速度和数量在逐渐减少；而耐药的问题又日益突出。因此这个话题在中国、日本、北美，乃至全世界都同样存在。 所以我们更应讨论抗感染治疗的优化，包括抗生素的给药方案、剂量以及整个疗程。 患者感染以后，通常有三个非常重要的因素，直接关系到整个治疗的预后，包括抗感染药物、病原体和宿主。我们把这个关系定义为“三角关系”。 虽然对于不同的患者和不同的病原体，包括感染耐药的问题，临床医生没有办法选择。但是可以做的是，明智的选择抗感染药物，。 对于感染性疾病，临床微生物专家比较容易筛查出病原体是敏感还是耐药。 这个数据告诉我们：重症感染的病人在接受经验性治疗的情况下，可能有比较高的比例会治疗失败。一方面因为这些病原体对经验治疗的抗菌药物可能有比较高的耐药性。 另外一方面，虽然报告称这些病原体敏感，但是，它的MIC非常接近于折点。前面讲到过，很多细菌对抗生素的MIC值接近折点，这就意味着传统的治疗剂量可能不够了。 我们的同事一直在考虑这样的问题，对于感染性疾病的治疗，不仅要以内科医生、ICU医生或其他科的医生为主体，药剂师和临床微生物学家同样也是不可分割的伙伴。 临床医生需要微生物学家提供的报告不仅有耐药或敏感信息，还有更加详细的信息-MIC值。但是这个实现起来比较困难，因为如果每一种病原体都要提供MIC值，那么实验室的工作量、人员投入和费用支出都会明显增加。 另一个重要因素就是药代动力学，宿主的因素会影响药物的疗效。如重症休克的病人包括重症肺炎，药物在其体内的分布、在组织当中的浓度和清除都会发生明显的改变。 所以，在临床实践中，对于重症感染的患者，通常会使用较大的剂量的抗感染药物，期待能够达到较好的疗效。 但当敏感不等于成功时发生了什么事情？在很多情况下，我们所选用的药物对病原体不敏感的，即是不恰当的。 因此出现了不一致的情况：临床医生对选用的药物微生物实验室报告的敏感，医生希望达到较好的疗效。但是最终结果呢？患者的抗感染治疗失败了。 我们看一下哌拉西林/他唑巴坦MIC与药效学的关系图。纵坐标是达标的概率，横坐标是MIC值的分布。 如果MIC小于等于8μg /ml，那么杀菌达标率很高，达到90%。 如果MIC增高到16，达标率明显下降；如果达到32、64，几乎不可能达到杀菌的效果。所以这样的治疗方案在临床上很难起到良好的疗效。 所以如果现在按照64μg /ml以下均报敏感，从药效学来讲，它的达标率非常低。所以这样的情况下，临床的疗效可能会非常差。 所以很明显，从这个角度看，要确保同样抗生素的治疗或者针对不同的病原体，MIC值低和高的都能取得较好的疗效，就需要一个思考。 我们看这个例子，答案是很显然的，对于铜绿假单胞菌所致的败血症，如果MIC值比较高（32或64），尽管是敏感，但是30天的病死率很高；反过来，MIC小于16，病死率则明显降低 所以这也是我欧洲的感染科和微生物科的同道，把铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的判断敏感的标准定在MIC值小于等于16μg/ml的依据。 针对喹诺酮类药物耐药的情况，从临床感染的角度，大家也逐渐在使用氨基糖苷类药物如阿米卡星、妥布霉素等。 当峰浓度/MIC，达到8-12，临床疗效就可达到80%以上。 这是1995年做的一项研究，用氨基糖苷类药物一次给药还是一天多次给药哪种更好。究结果发现，一天一次大剂量给药方案，最大化Cmax/MIC, 能够达到最佳临床疗效。同时也是比较低的谷浓度，减少对脏器尤其是肾脏的损害。 在上世纪九十年代早期，由于新型喹诺酮类药物的产生，氨基糖苷类的药物使用有所减少。但是对喹诺酮类药物耐药的再次增加，新型的氨基糖苷类药物在临床的应用逐渐增加。 所以在β-内酰胺类的使用过程中，由于种种原因包括护理的原因，临床医生不太喜欢增加给药次数（会增加护理的工作量），而比较容易接受增加用药剂量，给药的次数不变。 我们可以看到剂量增加到两倍，峰浓度也增加2倍，但T MIC没有明显增加，也就是药物作用时间也没有明显增加。 所以剂量增加不一定是最佳方案。 哌拉西林可以二十四小时持续输注，也可以延长给药时间如采用4小时给药的方法。常有人问这2个方法选择哪个更好呢？这个研究明确的告诉我们，无论是持续静滴还是延长输注4小时，都比间断30分钟给药的方式临床疗效好很多。 所以到底是采用持续驻滴注还是延长输注的时间到四小时，需要临床医生根据患者的具体情况和所在的医疗机构，选择更便捷、更容易采纳的方式。 最后总结：首先，我们感染性疾病的治疗的过程当中，开始阶段的经验性治疗必须要参考所在医疗机构的药敏情况。第二，我们能够最佳地