重症(一级)护理病历质量考核标准.docVIP

工人医院重症 一级 护理病历质量考核标准 日期： 科室： 姓名： 住院号： 诊断： 项 目 评 分 细 则 单项扣分 1．伪造数字－20分 2.未按规范要求正确修改记录－5分 3.药物剂量、浓度、滴速等数据不得以各种方式修改－5分 4．违法执业－20分 外 在 质 量 23 分 字迹清楚（3分） 字迹不清或涂抹每一处－1分（扣满3分止） 眉栏齐全（2分） 填写漏项或错误每一处－1分（扣满3分止） 评估无漏项（3分） 评估内容漏项每一处－1分（扣满3分止） 签名（2分） 无签名或签名不符合要求减2分 记录频次 （3分） 1.间隔时间最长不超过2小时。 2.依据病情变化和护理过程随时记录 内 在 质 量 77 分 内 在 质 量 77 分 护理记录单Ⅰ 10分 1.住院期间因大手术、病情恶化改为重症患者，不再重复填写护理记录单Ⅰ 2.入院即为重症者，需填写护理记录单Ⅰ ①.“入院时间”，应与体温单时间一致－1分 ②“入院诊断”，填写入院时主要诊断－1分 ③“入院方式”，依据实际情况选项－1分 ④“护理评估”是护士对病人全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整，不漏项。（不合格－5分） ⑤时间填写方式正确－1分 重症护理记录 67 首次护理记录 10分 1.入院即为重症患者：记录入院的原因、病史和主诉，异常症状与体征，给予的应急抢救措施、主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救效果等. 2.住院期间发生病情恶化患者：简明扼要、重点突出地描述病情变化；采取的治疗、护理措施及效果评价；抢救时间、抢救经过、抢救结果。 3.大手术后改病危患者：应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、生命体征、意识情况、卧位、伤口与引流、采取的治疗及护理等 重症护理记 录 67 动 态 记 录 57 分 1. 详细记录病人生命体征、监护记录、出入量、病情及治疗。5分 2．体温、脉搏、呼吸、血压、监护记录、入量、出量记录具体数值。3分 3.记录引流液、痰液、排出物的颜色、性状等。4分 4．记录特殊检查（胃镜、肠镜、气管镜、膀胱镜等）前的准备、宣教告知内容及检查后的病人反应。5分 5.特殊治疗（雾化、吸氧等）、用药（抗凝、溶栓、扩血管、升压等泵入的药物）、各种置管（尿管、胃管、深部静脉置管、套管针等）的时间、过程、观察要点及效果并记录宣教、告知内容。5分 6.行人工气道（气管插管、气管切开）：行气管插管的要记录途径（经口、经鼻）、时间、过程、病人反应、及气管插管外露的长度；行气管切开的要记录切口有无渗血、渗液、换药情况。同时记录检查气囊的充盈度并记录管的固定情况。使用呼吸机患者记录呼吸机模式和各种参数。记录相关呼吸道护理的内容（吸痰、翻身拍背）。6分 7. 急的检查、化验结果异常要及时记录。 4分 8．手术病人的记录要求：病人离开病房时间、麻醉种类、手术名称、手术后回房时间、生命体征、术中一般情况、切口情况、各种管道情况、术后医嘱、治疗护理措施落实情况及效果评价。6分 9. 每班根据病人的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结。5分 10. 修改护理级别要有记录。转科要有转科记录，接受科室要有入室记录。4分 11.抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。5分 12.死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。5分