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心包填塞 郞淋君 病例回顾 患者，M，73Y，因心慌气急半年2014.4.10入院，半年前休息时偶感心慌，活动后加重且伴气急胸闷感，伴乏力头晕，休息后可缓解，外院就诊为“风湿性心脏病”予抗凝降压强心治疗 。为求手术治疗入我院。 既往史：左肾结石碎石术后3年 入院时基本情况 身高：161CM 体重：50KG AF心率，口唇无紫绀，双肺湿啰音 心超：风湿性心脏病 1：中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，左房增大 2：主动脉瓣退行性变伴轻度返流 3：轻度三尖瓣返流，肺动脉瓣返流 4：心律失常 肝胆胰脾B超：肝囊肿 4.16患者行冠造示：左冠状动脉左主干内膜光滑无明显狭窄，前降支内膜光滑无明显狭窄，回旋支未见明显狭窄;右冠状动脉右冠内膜光滑，无手术禁忌症 入科时情况 4.21患者在全麻体外循环下行“二尖瓣置换+主动脉瓣置换+左房血栓清除+左心耳结扎+心外膜临时起搏导丝植入术” 气插入科，麻醉未醒，带入心包纵膈引流管各一根，导尿管，右颈漂导，左颈内深静脉，起搏导丝两根（起搏器设置：VVI，RATE80BPM,输出10MA,感知2MV）术后带药去甲肾，米力农 TIME HR BP CVP PAP CI/SVRI 心包 纵隔 尿量 去甲肾 米力农 肾上腺素 1630 83 102/77 10 37/17 2.36/2510 5 3 1700 83 106/65 14 36/19 120 5 500 5 3 1800 82 97/62 15 25/14 80/200 40/45 50/550 5 3 ACT 134 1830 83 86/58 16 8 DC 1900 93 118/71 13 24/11 90/290 65/110 55/605 8 2000 86 99/64 18 21/11 60/350 50/160 8 2030 80/56 8 4 2100 110 77/58 20 22/14 1.64/2921 40/390 40/200 40/645 4 8 2112 124 96/77 36 2120 74/58 37 6 10 低血压未将去甲加量 停米力农 最好有监护仪显示数据进行分析 2000CVP18mmhg,心包纵隔引流管内血凝块较多，需不断挤压且切口渗血较多，胸外科医生床边查看未予特殊处理 一换床边 1630-2100 I/O:718/1235ML 二换至床边 CVP急剧增高且患者口唇颜面部紫绀明显，当时气插呼吸机支持，Fio2:30%,Spo2:100%且呼吸机无气道高压等报警，调节FIO2：50% 猜测1：上腔静脉阻塞 猜测2：气胸 猜测3：心包填塞 上腔静脉综合征是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影响所致的症候群，为肿瘤常见的急症。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部淤血，水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。先天性心脏疾病及手术后、中心静脉插管或起搏器置入可引起血栓形成。 2145床边胸片：心脏术后，卧位心影增大，左侧肋膈角稍钝。隔下积气较多，基本排除气胸予放置胃管，胃肠减压 2155床边心超：右室侧壁及右房侧壁，顶部偏低回声团，血凝块可能，少量心包积液 胸外科至床边，家属谈话后行手术准备 2210送OR,行“剖胸探查+心包腔内血块清除”，术中见心包腔内上腔静脉外侧，右房表面较多血块 0010再次入科，放置心包引流2 转归 4.23尿量少，肌酐尿素氮上升，予托拉塞米泵维持；左侧卧位时SPO2下降，胸片示左侧胸腔积液予放置左胸引1，4.24胸片示左侧气胸放置左胸引2；4.25拔除心包引流，拔除气管插管（再加后续的转科等，明天上班我去5楼看一下） 心包填塞 心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构。心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有少量淡黄色液体约20-50ML润滑着心脏表面。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般80-120ML不会引起血流动力学改变 当心包腔内液体量达到一定程度，心包腔内的压力随之增高，达到一定程度后使心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压，肺静脉压增高等心脏受压症状称为心包填塞 病因 急性心包填塞：多发生在术后24小时内 迟发性心包填塞：多发生在术后5天后 病理生理学 可致心包填塞的有创操作 1.冠脉介入治疗 2.心内电生理与射频消融 3.先心封堵 4.瓣膜成形 5.起搏器植入 心包填塞的临床表现 Beck三联征：静脉压升高，动脉压下降，心音遥远 1.焦虑，烦躁 2.胸部不适，有时右侧半卧或前倾位症状减轻 3.呼吸困难，呼吸加快