培训课件-肺栓塞和肺梗塞.pptVIP

PIOPED 研 究 美国国家心肺血液研究所进行的肺栓塞诊断方法的前瞻性研究(PIOPED) 这是一项多中心的大型研究,主要是与肺血管造影进行比较,判断肺核素扫描在PE诊断中的准确性 研究的主要发现 呼吸困难和胸膜性胸痛是最常见的症状 呼吸急促和捻发音是最常见的体征 临床诊断结果(临床可能性)和肺核素扫描结合可在一定程度上提高诊断的准确性 当临床高度怀疑PE时,如核素扫描亦显示高度可能,则96%的病例为PE 相反,如临床印象和核素扫描均提示低度可能性,则排除诊断的准确性亦高达96% 存在心肺基础疾病的患者,由于可能出现不确定的结果,故核素扫描的意义不大 但具有高度可能性的扫描结果,其特异性在有或无心肺基础疾病的患者中无明显差异(97%对98%) 正常的扫描结果中仍有2%-4%患者肺动脉造影结果阳性,但如患者下肢静脉检查无静脉血栓,即使不用抗凝剂预后仍很好 低度可能性扫描结果中仍有25%-40%存在肺动脉栓子,故建议将中度和低度可能性扫描结果归类为不能诊断性扫描 高度可能性扫描结果特异性高(97%),但敏感性差,仅为40% 肺血管造影 肺血管造影是PE诊断的金标准 适应症 通气灌注扫描为不能诊断性结果, 且股静脉造影或肢体阻抗容积图结果阴性,但仍疑似PE者 表现为急性肺原性心脏病和/或心源性休克,须行肺动脉取栓术前的急诊确诊性检查 既往有PE病史且显示高度可能性扫描结果时 高度可能性扫描结果伴有严重出血的危险性 诊断PE的其他检查 X线胸片 肺不张 胸腔积液 膈肌抬高 以胸膜为基底的实变影(Hampton隆起) 肺动脉扩张 血管截断征(残根征):下叶血管分支突然变细 局部透过度增高:肺血减少(Westermark征) 奇静脉增宽 心腔扩大 动脉血气:低氧血症和呼吸性碱中毒 Swan-Ganz导管:肺动脉压升高 心电图检查 窦性心动过速 急性肺心病的图形:SⅠQⅢT Ⅲ SⅠ SⅡ SⅢ V1导联呈Qr波形 电轴右偏 右室张力增高图形: V1 –V3或V4导联T波倒置及V5 、 V6导联出现由于右室扩张引起的深大S波 一过性不完全或完全性右束支传导阻滞 非特异性ST段改变或T波倒置（近1/3患者出现） ST段V4 –V6导联压低,V1 、AVR和Ⅲ导联抬高 上述四种检查均缺少特异性 股静脉造影:70-90%PE患者有膝部以上的DVT 超声心动图 右心室扩大 除心尖部以外的右室壁运动减低 室间隔运动异常 三尖瓣返流 吸气时下腔静脉无塌陷 肺动脉扩张 危险分层和预后 Geneva预后指数(8分计分系统) 癌症 2分 低血压 2分 心力衰竭 1分 DVT病史 1分 动脉低氧血症 1分 超声证实的DVT 1分 计分越高,预后越差 右室功能障碍是高危和严重临床不良事件增加的主要预后指标 右室衰竭的线索包括颈静脉充盈、肺动脉心音亢进和三尖瓣返流杂音 评价预后的最新进展是利用生物标志物,如肌钙蛋白升高预示右室微梗死,前BNP和BNP升高说明右室负荷过重 PE的预防和治疗 抗凝 溶栓 血栓切除术 下腔静脉滤器 分级弹力袜 间断气压装置等 PE的抗凝治疗 肝素 考虑急性PE时,如无抗凝禁忌症,应在进行诊断检查时即开始肝素抗凝 静脉应用短效的未分离肝素初始冲击剂量80U/kg,随后18U/kg/h持续静滴 APTT目标值60-80秒 肝素治疗持续5天或以上后开始使用华法林,停用肝素前INR应维持在2.0-3.0之间 停止静滴后,肝素的抗凝作用迅速消失 低分子肝素 对于稳定的PE患者,目前有应用低分子肝素代替未分离肝素的趋势 DVT治疗的荟萃分析显示,与普通肝素相比,低分子肝素在降低死亡率的同时并不增加出血 应用静脉造影的DVT研究显示低分子肝素瑞维肝素(reviparin)比普通肝素更有效减小血栓体积 长期应用低分子肝素可以降低癌症病人静脉血栓栓塞再发的危险 低分子肝素单一治疗也适用于不能耐受华法林或不能维持治疗水平华法林治疗的病人 如肝素治疗导致血小板减少,可以静脉应用直接凝血酶抑制剂阿加曲班(argatroban)和重组水蛭素(lepirudin) 华法林 应用未分离肝素或低分子肝素持续5天或以上后开始