培训课件-分娩镇痛的金标准.pptVIP

分娩镇痛：“金标准” 理想的分娩镇痛标准 分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全，理想的分娩镇痛应满下列条件： 对母婴影响小； 易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求； 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 产妇清醒，可参与和配合分娩过程； 必要时可满足剖宫产的要求。 ——1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会（ACOG） 产痛、宫缩、产程、产力——更重要的是? ACOG：更重要的是产痛！ 产痛管理——整个分娩过程中，对疼痛的关注应该是第一位的，让产妇在分娩中忍受剧痛是不人道的。 其他问题——可以通过助产、缩宫素等手段来处理。 目标——让产妇在微笑、愉悦中分娩，而不是在呻吟、痛苦、挣扎中迎接新生命的到来！ 分娩镇痛的方法——多模式镇痛？ 分娩镇痛法 镇痛有效率 非药物性 精神安慰法 10%（中国） TENS 25% 水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切 药物性 吸入性镇痛（N2O 50% 阿片类药物 50%-60% 会阴神经阻滞 局限 椎管内阻滞 PCEA、CSEA、CSA 95% （发达国家） 现状——推荐意见 IEI：适于产程短、宫缩强、疼痛剧烈产妇，1.25mgBup+10ugSF（10ml）45s内注射 CEA：LD10ml，0.0625%-0.125%Bup或0.1%Rop，1-2mg/LF或0.25-0.5mg/LSF，10-12ml/h PCEA：bolus8-10ml，LOT30min，≤20ml/h CSEA：SA SF2.5-10ug或F10-25ug， ±0.125%Bup2ml或0.2%Rop1.5ml CSA：追加量为LD的1/2-1/3 科学评价“金标准” 最大限度无痛，起效快，效果确切 安全，对胎儿、新生儿无影响 不影响产程进展 产妇清醒，参与产程进展，满意度高 没有或最低程度的下肢运动阻滞 能转为剖宫产所需麻醉 作用持续整个产程 ？ 技术含量高，需麻醉医师的操作 ？ 技术风险，3%的镇痛失败率 争议——宫缩、产程、产力、分娩结局 椎管内阻滞LD30min内对宫缩强度和持续时间有所影响，但不影响分娩过程。 第一产程停滞的危险因子： ——主要因素：PROM、初产妇、引产、≥35岁 ——次要因素：硬膜外阻滞（第4位） 第二产程抬头下降停滞的危险因子： ——主要因素：初产妇、婴儿体重、硬膜外镇痛 中国在宫口开全常规停药：临床经验？ 争议——镇痛时机 目前，宫口开大3cm进入活跃期乃常规。 潜伏期产妇已有显著的疼痛且占第一产程的2/3时间——潜伏期镇痛？！ Wong CA. NEJM 2005 ACOG2006、ASA2007 Guidline ——只要产妇有镇痛要求即可实施分娩镇痛，而硬膜外阻滞通常是优先的选择 宫口开大≥6-10cm，还需镇痛吗？！ 关键：掌握好宫口大小与用药剂量的关系 争议——Walking Epidural Analgesia 理论上产妇在分娩中采取直立体位有利于宫口的扩张和胎儿的娩出。 降低局麻药的浓度——影响镇痛质量 感觉运动阻滞分离——产妇监护仪、胎心宫缩监护仪、开放静脉输液等限制因素？ 一味片面追求WEA无实际意义，应更关注镇痛质量及在此基础上尽量不影响宫缩、产程和产力等！ 进展——PCEA：产妇参与，按需给药 推荐配方： 0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼 50-100ml 0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼50-100ml 0.075%布比卡因+ 2μg/ml芬太尼 50-100ml 0.075%布比卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼50-100ml 参数设定：背景剂量仍是争议的焦点之一。 PCA模式：PCA Dose 6ml, Lock time 15min 1 h limits 24ml 宫口开全停泵 进展——CSEA：起效快、镇痛佳，早晚皆宜 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼10-25?g 舒芬太尼5-10?g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg ——SA给药SF≥7.5ug可能会引起子宫过度兴奋和胎心率异常 ——国人Rop MLAD2.11mg，95%CI：1.9-2.32 进展——CSA：新思路 微导管：德国BRAUN，Spinocath22G（内径27G 或24G 内29G 鞘内注射药物：舒芬太尼、吗啡 优点——起效快、微量给药、血流动力学稳定 ——减少对产程、宫缩、产力度影响 ——增强全产程镇痛的完善率、满意率和孕产妇的安全性 缺点——PONV、PDPH、FHRV 分娩镇痛的适应症 无剖宫产的适应证 无硬膜外穿刺的禁忌症 产妇自愿 分娩镇痛禁忌症——病例排除标准 ——椎管内阻滞禁忌症 ——产程进展异常（产程延长或停滞）或有产科干预 ——体质量≤60kg或≥90kg ——可疑巨大胎儿、胎儿