山东省医疗文书写规范2010版.doc

山东省病历书写细则 （征求意见稿） 说 明 为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》，进一步规范全省病历书写工作，按照省卫生厅的指示，组织人员起草了《山东省病历书写细则（征求意见稿）》（书名暂定）。 本稿是在省卫生厅医政处的直接领导下，严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及《处方管理办法》等法律法规和规章，参照《山东省医疗护理文书书写规范》（鲁卫医发[2003]11号）的格式和部分病历内容，结合我省实际情况起草编写。其中“知情同意书”章节的知情同意书示例引用了卫生部医政司推荐的北京大学人民医院编写的《医疗知情同意书汇编》中的部分内容，“山东省住院病历评分标准”主要参考了《卫生部全国三级综合医院评价标准》。 由于编者水平有限和时间仓促，难免存在不妥之处，谨请提交有关领导和专家审阅、修改，并提出宝贵意见，我们将认真对待您的意见和建议，并在此深表谢意。 联系人：王佃国 常艳群，电话：座机电话号码，座机电话号码 邮箱：sdslyyywc@126.com 传真：座机电话号码 编 者 2010年3月 以下内容请给出您的意见： 一、介入诊疗（如血管造影术、支架支入术等）是按手术还是按特殊操作书写病历相关内容 2009年卫生部全国三级综合医院病历检查标准中将所有介入诊疗均按操作要求,不按手术书写病历。 您认为： 1、均按有创诊疗操作； 2、视情况而定，检查和一般的治疗按操作，复杂、较大的按手术； 3、其他意见： 二、卫生部《病历书写基本规范行》中未明确规定病例讨论（疑难、死亡病例讨论）记录上是否需主持人签名，您认为： 1、需记录医师和主持人双签名 2、只需记录医师签名 3、其他意见： 三、卫生部《病历书写基本规范》中未明确规定上级医师查房记录（包括首次和日常上级医师查房记录）中医师谁签名，您认为： 1、所有上级医师查房记录均应查房医师本人审阅签名,即双签名. 2、上级医师首次查房记录需查房医师本人签名，上级医师日常查房记录视情况由查房 医师确定，一般由本院执业医师签名即可。 3、上级医师查房记录只要有本院执业医师签名即可。 4、其他意见： 四、按卫生部《病历书写基本规范》的规定，手术记录、手术同意书应有手术者签名，但在请外院医师手术时很难做到，您认为在临床工作中应如何做为好？ 五、患者在一次住院期间，多次进行输血（血液制品）或同一有创诊疗操作时： 1、每次输血（血液制品）或有创诊疗操作前均需签署输血（血液制品）治疗知情同意书或特殊检查、特殊治疗同意书； 2、只在第一次输血（血液制品）或有创诊疗操作前签署，并注明住院期间同种诊疗不再签署即可。 3、其他意见： 六、术前小结、术前讨论应在术前什么时间内完成？ 1、术前48小时内 2、术前24小时内 3、术前72小时内 4、其他 七、卫生部检查时要求手术记录上手术者只能有一名（若书写多名的按第一序位医师为手术者），您认为某一手术操作中，手术者应有： 1、1名 2、据情况可能2名 3、其他意见 八、卫生部《病历书写基本规范》的规定：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。您认为是否还需规范具体的书写方式，如2010年2月10日下午2点10分或2010-02-10，14：10或2009、11、2，3：10等）？ 1、需要，建议用 方式记录； 2、不需要，只要使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录即可。 目 录 第一章 病历书写基本要求 1 第一节 病历类型与组成 1 第二节 病历书写基本要求 2 第三节 打印病历要求 3 第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 4 第三章 入院记录的书写要求及格式 9 第一节 入院记录书写要求及格式 9 附一：入院病历（俗称大病历）书写要求及格式 21 附二：表格式入院记录的书写要求及格式 29 第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 49 第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式 52 第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 55 第四章 病程记录书写要求及格式 58 第一节 首次病程记录的书写要求及格式 58 第二节 日常病程记录书写要求及格式 60 第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 62 第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 63 第五节 交（接）班记录的书写要求及格式 66 第六节 转科记录书写要求及格式 69 第七节 阶段小结书写要求及格式 72 第八节 抢救记录的书写要求及格式 73 第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 74 第十节 会诊记录书写要求及格式 77 第十一节 术前小结书写要求及格式