既存建築物状況報告書.docVIP

様式第２号 既存建築物状況報告書 平成　　年　　月　　日 建築主事 様 申請者　住所 氏名 印既存建築物について □ 検査済証の交付があり、確認申請図書と相違ないことを報告します?　　 □ 検査済証交付後の増築等があり、確認申請図書と検査を受けた部分に相違がないこと及び検査済証交付後の増築等が適切に施工されていることを別添「現況調査書（様式第3号）」のとおり調査したので報告します?　　 □ 検査済証の交付は受けていませんが、適切に施工されていることを別添「現況調査書」のとおり調査したので報告します? □ 確認済証の交付はありませんが、適切に施工されていることを別添「現況調査書」のとおり調査したので報告します?（法第６条４号建築物で建設当時、都市計画区域外にあった場合） この報告は事実に相違ありません? 確認済証年月日?番号 （最新の確認済証） □　あり　（平成?昭和　 　年　　 月　 　日）　 　　□　なし （第 号） 検査済証年月日?番号 （最新の検査済証） □　あり （平成?昭和　 　年　 　月　 日）　　 　□　なし （第 号）　　 建築場所 既存建築物を調査 した者 （ 級）建築士 （ ）登録 第 号 （ 級）建築士事務所　　（ ）登録　　 第 号 事務所名 氏名 印 既存建築物の工事監理者 （ 級）建築士 （ ）登録 第 号 （ 級）建築士事務所　　（ ）登録　 第 号 事務所名 氏名 工事施工者 名称 （ 知事 ? 大臣 ）（ 一般 ? 特定 ）登録第 号 【状況報告】 工事履歴 新築工事 確認申請　 　□　あり □なし 着工時期　 平成?昭和 　 年 月 確認済証　 平成?昭和　 年　 月 　 日 検査済証　 平成?昭和　 年 　月 　日 増改築工 事 確認申請　 　□　あり □なし 着工時期　 平成?昭和　 　年　 　月 確認済証　 平成?昭和 年 　月　 日 検査済証　 平成?昭和　 年 　月 　日 その他の 工事 ?既存建築物は建築年（ 平成 ? 昭和 年）における建築基準関係規定に適合していることを確認しました。 ?既存部分の構造耐力上主要な部分の劣化状況の概要を記載してください。（別添調査結果及び写真による） 【備考欄】 【特定行政庁記入欄】 【添付書類】 □現況調査書 　□現況図 　□確認申請図書の写し　 □検査済証の写し　 □確認済証の写し　 □登記事項証明書等 　　□確認台帳の記載事項証明書 　□施工状況確認報告書 　□劣化状況調査結果?写真 　□工事監理実施報告書