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内蒙古自治区作业场所职业病危害因素申报表 填报单位名称（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 联 系 人： 联系电话： 填 表 日 期： 内蒙古自治区安全生产监督管理局 二00七年七月 承 诺 书 我单位郑重承诺： 在内蒙古自治区作业场所职业病危害申报中，我单位所提供的资料、相关数据及有关附件是真实的，复印件与原件为相同版本，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。 如相关申报内容发生变化，将按规定及时进行变更申报。 填表单位负责人（签名） 填 报 单 位（盖章） 年 月 日 单位基本情况申报表 年度 01表 填报单位名称 组织机构代码 成立时间 法人单位名称 法定代表人 （单位负责人） 联系电话 单位注册地址 作业场所地址 邮政编码 填报类型 第一次申报□ 变 更申报□ 变更原因 职业卫生负责人 联系电话 职业卫生管理机构 注册类型 所属行业 隶属关系 上级主管单位 实际从业人员数（人） 实际作业人员数（人） 总数： 女： 接触危害因素人数（人） 总数： 女： 职业危害作业场所数（个） 职业病危害因素类别数（种） 职业病危害因素数（个） 主要产品 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 原辅料及中间产品、产品、副产品申报表 年度 02表 序号 主要原、辅料 主要中间产品 产品 副产品 名称 年用量 名称 年产量 名称 年产量 名称 年产量 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 主要工艺流程简述及示意图 年度 03表 主要工艺流程简述及示意图（注明主要职业病危害因素存在环节）： 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 主要职业病危害因素申报表 年度 04表 序号 作业场所名称 职业病危害因素类别 职业病危害因素名称（代码 ） 职业病危害因素来源 设备状态 操作方式 接触危害因素人数 总人数 女工人数 合 计 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 生产作业场所现场检测情况申报表 年度 05表 序号 作业场所名称 职业病 危害类别 职业病危害因素名称（代码） 检测结果（按实际检测数据填写） 检测机构名称 MAC STEL TWA 超标倍数 检测时间 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 接触职业病危害因素人员管理情况申报表 年度 06表 序号 作业场所 名称 体检 人数 建立健康 档案人数 职业卫生 培训人数 职业病 人数 调离岗位 人数 工程防护设施 个人防护设施 名 称 数量 名 称 数量 合计 职业健康体检 机构名称 最近体检时间 培训机构名称 培训日期 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 评价项目 评价内容 是/否 责任制 制定有专门职业安全卫生责任制 制定的安全生产责任制中含有职业安全卫生管理内容 前期预防 在职业病危害因素目录内的项目，已及时、如实进行申报 产生职业病危害项目，在可行性论证阶段已按要求进行职业病危害预评价 建设项目在竣工验收前，已进行职业病危害控制效果评价 所有存在职业病危害项目均按要求进行了职业病卫生评价 管理机构 设置或者指定有职业安全卫生管理部门 配备专职或者兼职的职业安全卫生管理人员 车间及班组配备兼职职业安全卫生管理人员 教育和 培训 制定有职业安全卫生教育和培训计划，并实施 各种安全教育和培训中有职业安全卫生内容，并实施 操作规程 操作规程中含有职业安全卫生内容 投入 制定有职业安全卫生投入计划措施，并按计划投入 安全生产投入计划中含有职业安全卫生内容，并按计划投入 评价项目 评价内容 是/否 应急救援预案 制定有职业危害应急救援预案 事故应急救援预案中，含有职业危害事故应急处理内容 职业病 安全卫生管理 制定有职业健康体检管理规定 已建立职业健康档案 制定有职业病危害作业监测管理规定 建立职业病危害作业监测档案 制定有职业病危害防护设施管理办法 制定有防护用品发放和使用制度 存在或产生职业病危害因素岗位，设置警示标牌 使用或生产的存在职业病危害因素的物质，有中文说明书和安全标签 职业病 危害事故管理 制定有职业病危害事故管理制度 安全生产事故管理制度中，有职业病危害事故管理内容 技术措 施计划 制定有职业安全卫生技术措施计划 安全技术措施计划中，含有职业安全卫生技术措施计划 邮箱：zzqzywhsb@163.com 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 职业安全管理现状申报表 年度 07表