儿童发育评价表(电子版).docVIP

儿童发育评价表 共34个问题，预计占用您5分钟时间，请仔细填写，给宝宝一个准确的评价。 填写方法：请直接将选项涂成红色。如 （1）活动过多，一刻不停 0没有 1稍有 2较多 3很多 一、最近一个月儿童行为问题评价 儿童的表现 请选择 （1）活动过多，一刻不停 0没有 1稍有 2较多 3很多 （2）兴奋活动，容易冲动 0没有 1稍有 2较多 3很多 （3）惹恼其他儿童 0没有 1稍有 2较多 3很多 （4）做事不能有始有终 0没有 1稍有 2较多 3很多 （5）坐立不安 0没有 1稍有 2较多 3很多 （6）注意力不集中，容易分散 0没有 1稍有 2较多 3很多 （7）必须立即满足要求，否则容易灰心丧气 0没有 1稍有 2较多 3很多 （8）经常易哭 0没有 1稍有 2较多 3很多 （9）情绪变化迅速剧烈 0没有 1稍有 2较多 3很多 （10）勃然大怒或出现意料不到的行为 0没有 1稍有 2较多 3很多 二、最近一个月儿童饮食行为 儿童的表现 请选择 （1）你的孩子能愉快的来吃饭吗？ （2）你的孩子吃饭需要人喂吗？ （3）你的孩子吃饭时容易分心吗？ （4）你的孩子在吃饭时哭闹吗？ （5）你的孩子挑食吗？ 6）你的孩子吃饭时间超过30分钟吗？ 7）你认为你的孩子在饮食行为方面存在问题吗？ 四、最近一周家庭吸烟行为评价 吸烟行为 请选择或填写 1、你的家人中有没有人吸烟？ 没有 有：（宝宝的）父亲；母亲；爷爷；奶奶；外公；外婆； 其它人： 父亲 请填写 2、最近一周有没有人在家中吸烟?（包括访客） 有：（宝宝的）父亲；母亲；爷爷；奶奶；外公；外婆；访客 其它人： 父亲 请填写 无（若选“无”，3-4不需回答，直接回答第5题） 3、他（们）在家每天都吸吗？ 不是，最近一周在家他（们）总共吸了几支？ 请填写 是的，他（们）每天在家吸几支？ 4 请填写 4、他（们）每次抽烟的时候有没有刻意避开儿童？ 没有 有，他（们）是如何做的？（从下面选择或填写） ①只在某个房间抽烟；②抽烟前/后将门窗打开通风 ③其他 5、最近一周儿童有没有在其它有人吸烟的场合下呆过？ 没有 有，①小于10分钟；②10~30分钟；③30分钟以上 安徽医科大学-合肥市妇幼保健院 母婴健康监测项目 1 感谢您的支持！请将完成的评价表发回给我们，我们将在1周内将评价结果发回给您！