淀粉样变的最新进展幻灯片.ppt

淀粉样变的最新进展 徐 凌 淀粉样变为一组表现各异的疾病 共同特点是受累组织的细胞外基质中有淀粉样蛋白质沉积。 沉积在组织中的蛋白聚集物为具有β片层结构的原纤维蛋白 淀粉样物质可被过碘酸－雪夫（PAS）染色成紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后，在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。 淀粉样变的分类 过去－－原发系统性、继发系统性、家族性、局限性淀粉样变 现在－－根据蛋白质性质的不同将淀粉样变分类，命名方法为A加一个后缀，A代表淀粉样物质（amyloid），后缀为特异的蛋白质。 AL淀粉样变 原纤维来自于免疫球蛋白的轻链或轻链碎片。 系统性AL淀粉样变： 单克隆轻链通常由髓内低度恶性的克隆性浆细胞产生，可累及除脑以外的所有器官，主要为心、肾、肝、周围以及自主神经。 美国年发病率为百万分之5.1到12.8，中位发病年龄64岁，无性别差异。未治疗的患者中位生存期为诊断后12～13个月，有充血性心力衰竭的患者中位生存期为4～6个月。 局限性AL淀粉样变：很少见，轻链由位于淀粉样沉积物附近的淋巴浆细胞克隆产生。 AA 淀粉样变 原纤维由血清淀粉样A蛋白（serum amyloid A protein, SAA）分解而来。 人 SAA家族为高密度脂蛋白的载脂蛋白，分子量为 12kD～14kD。急性相SAA由SAA1和SAA2组成，主要由肝脏产生，炎症时可升高1000倍。 SAA与高密度脂蛋白分离并降解后，以AA淀粉样原纤维的形式沉积在组织细胞外基质中，导致器官功能紊乱，其中SAA1在淀粉样变中起主要作用。 AA 淀粉样变可见于： 慢性感染性炎症：结核病、骨髓炎、麻疯、支气管扩张等 慢性非感染性炎症：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、Reiter病、牛皮癣性关节炎、Crohn病、囊性纤维化、 Castleman病等 肿瘤：霍奇金病、肾癌等 称为继发性淀粉样变性。 AA淀粉样变 慢性炎症性疾病（包括肿瘤）患者中AA淀粉样变的发生率：美国： 1％。欧洲：5％～10％。 受累部位：肾脏（91％）、胃肠道（22％）、肝脏（5％）、神经（3％）、淋巴结（2％），心脏受累罕见，肺脏受累少有报道。 中位生存期为2～3年，生存时间的长短很大程度上依赖于原发炎症的活动性以及受无肾脏受累 呼吸道淀粉样变综合征 呼吸道淀粉样变 喉是上呼吸道淀粉样变最常累及的部位，约占呼吸道淀粉样变的 12％～40％。 气管支气管淀粉样变以弥漫浸润（多灶性粘膜下斑块）最常见，其次为单灶结节或肿瘤样肿物。 CT ：气管支气管树局灶或弥漫狭窄、支气管壁环形增厚及钙化，阻塞性肺炎、肺不张。 5年生存率在30％～50％ 呼吸道淀粉样变 肺实质淀粉样变 ①单发或多发结节型：孤立或多发结节影，多位于外周和胸膜下，常累及肺下叶，结节大小不等，小者直径0.4cm，大者15 cm，80％边缘光滑，约1/4可见骨或软骨化生及钙化，约 5％有空洞形成。 ②弥漫肺泡隔型： 两肺弥漫性网状、网状结节影，可伴肺门及纵隔淋巴结肿大 呼吸道淀粉样变 纵隔、肺门淋巴结增大：很少为局限型肺淀粉样变所致。淋巴结淀粉样变常有爆米花样钙化，偶尔为蛋壳样钙化。 胸腔积液 ：渗出液的发生率与漏出液相似，偶有乳糜性胸腔积液的报道。胸膜增厚见于3％系统性AL淀粉样变患者。 淀粉样变的诊断 ①是否为淀粉样变 ②原纤维的类型 ③器官受累的部位及其功能 淀粉样变的诊断 是否为淀粉样变 腹壁皮下脂肪：敏感性54～82％，特异性100％ 直肠活检：敏感性75～85％ 唇腺活检：敏感性86％ 骨髓活检：敏感性50～60％ 呼吸系统：纤支镜活检、经皮肺穿、外科手术切除、开胸或经胸腔镜肺活检获取标本。 淀粉样变的诊断 原纤维的类型的判定 ①组织样本的直接检测 高锰酸钾法：高锰酸钾处理后刚果红染色失去双折光特性见于AA和Aβ2M淀粉样变。AL和ATTR淀粉样变对高锰酸钾具有抵抗性。 免疫组化法：应用针对λ或κ轻链、SAA、TTR的抗体进行免疫组化染色。 ②证明存在浆细胞恶液质或变体TTR 免疫固定电泳：检测血清、尿液中有无κ或λ轻链的过度产生，10％的患者可阴性。 免疫球蛋白基因重排：识别骨髓内或局限型AL淀粉样变组织内微少的克隆。 氨基酸测序或基因型分析：检测变体TTR。 淀粉样变的诊断 器官受累的部位及其功能 胸片、CT、肺功能（可显示气管淀粉样变的典型上气道阻塞图形）、纤维支气管镜检查。 123I-SAP闪烁扫描术：放射性标记的血清淀粉样 P 成分（SAP）可与体内淀粉样沉积物特异结合，并与沉积物的数量成正比，因此可用于诊断、定量和监测。 对实质脏器，如肝、肾和脾最敏感，对肺的敏感性差，但可帮助判断是否有其他脏器受累。 淀粉样变的治疗 局限型呼吸道淀粉样变