病史、病历、注意事项课件.pptVIP

例题1 (sp病人) 您是一位普外科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。 病例简介 病人，男性，54岁 生命体征： T：37.8℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 实验室检查：（在门诊做过的） 血常规 Hb：11g/L；WBC：12.9×10q/L 尿常规：0-1WBC/HPF；Pr:（－）；葡萄糖：（－） 检查者任务 （20分钟内完成1-3条） 进行重点问诊； 进行重点查体（不要重复检查生命体征） 与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划； 离开检查室后完成相应的答卷； 病例书写评分标准：（满分60分） 主诉：病人下腹痛1天，加重6小时。（5） 现病史：该患者于1天前开始出现腹部胀痛，疼痛位置不固定，以左上腹为重，伴有恶心。患者未给予重视（在家口服“胃复安”无缓解），昨日中午进食后约30分钟呕吐一次，为胃内容物，之后腹泻了3次，呈稀便，无粘液浓血，排便后腹痛无减轻，约21时许自觉发热，测体温37.9℃，在家口服“654-2”无缓解。今晨3时许，自觉疼痛难以忍受，由家属陪同送入我院来查明病因，并寻求进一步治疗。（15） 既往史：既往健康，无肝炎，结核，阑尾炎史，无外伤史。（5） 个人史：病人是教师，无烟酒嗜好。（5） 体格检查 T：37.8℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 叩诊，左右肾区（－），右下腹叩痛（﹢）；右下腹触诊—明显压痛，反跳痛（﹢），肌紧张（﹢）；（10） 初步诊断：（5）阑尾炎 诊断依据：（5） 进一步检查：（5）手术前各项检查 治疗原则及用药：手术治疗（5） 例题2 (sp病人)  您是一位心血管内科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。病例简介 病人，女性，54岁 生命体征：T37.1℃ P80次／分 R16次／分 BP140/100mmHg 检查者任务 （20分钟内完成1-3条）1、进行重点问诊；2、进行重点查体（不要重复检查生命体征）；3、与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；4、离开检查室后完成相应的答卷； 病例书写评分标准：（满分60分） 主诉：头痛、头胀1个月（5） 现病史：患者1个月前于情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无头晕、耳鸣，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，无牙痛、咽痛及眼痛，持续半天未见好转，遂到“长春市*****医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与“倍他乐克”（每日2次，每次25mg）口服至今。1个月来间断测量血压，血压波动在140-170/90-110mmHg之间，最高达170/110mmHg，头痛、头胀较前略有缓解，但在情绪激动及熬夜时还时有发生。发病以来无头晕及视物旋转，无视物模糊及耳鸣，无言语不清，无肢体麻木、乏力及活动障碍，无黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸及呼吸困难，无腰疼、浮肿，夜尿增多及尿色改变等症。病程中饮食正常，睡眠良好，大便正常。体重无明显改变。（15） 既往史：平素身体健康，否认肾脏病等疾病史。否认外伤及手术史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划进行预防接种。（5） 个人史：（5） 体格检查 T37.1℃，P80次／分，R16次／分，BP140/100mmHg 查体（10） 初步诊断：高血压病 3级 极高危险组（5） 诊断依据：（5） 进一步检查：（5）心功能等各项理化检查 治疗原则及用药：保守治疗（5） 7天——带教老师和科主任同意，学生报告辅导员和学院 7天以上——学院报教务处审批后方可准假。 （4）请假超过1个月，毕业考试前1个月补实习，费用自理 超过1/3,延期毕业，补实习，1年后毕业。 （5）处理规定：旷实习 5-10天——校内警告 11-20 严重警告 21-30 记过 30- 退学 7、有眼里件，多帮老师干活，打扫卫生，到水，等 8、注意安全 （人身安全、医疗安全） 电、火、赌、黄、偷、水、斗 9、今年实习，涉及轮转，须填写2个鉴定和总结 毕业考试 1. 毕业成绩