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ARDS药物治疗的新进展 全网发布：2012-07-19 00:51 发表者：韩志海(访问人次：1062) 自上世纪90年代以来，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS)的病死率出现了明显的下降，但仍然在30%左右徘徊[1]。目前，ARDS的发病率和治疗费用仍然处于高水平。ARDS的治疗多是支持性的，目的在于提高肺部气体的交换并防止并发症的发生，比如防止院内感染等。 近年来有众多研究致力于ARDS新的治疗策略。本文就近年来在ARDS治疗方面新的药物或药物的新的用法进行综述。海军总医院呼吸内科韩志海 β受体激动剂：有些临床试验结果显示β受体激动剂能够提高急性肺损伤（acute lung injury，ALI）/ARDS的生理效应。Perkins等在一个临床试验中，40名ALI/ARDS患者被随机分为沙丁胺醇静脉注射组（15mcg/kg /h）和安慰剂组，治疗周期为７天，结果发现，沙丁胺醇治疗组肺水的渗出（９ml/kg对13ml/kg）、气道平台压（24cmH2O对30cmH2O）都出现了降低。在这个实验中没有研究吸入沙丁胺醇的效果[2]。 Matthay等在另外的一个临床试验将282个患者随机分为沙丁胺醇吸入组（5mg）和安慰剂组，每天治疗4h，总治疗时间10d。在这个试验中平均脱机时间和病死率均没有差异，沙丁胺醇组出现心率增快，但在两组中心律失常的发生率没有差异[3]。 表面活性物质：内源性表面活性物质的作用主要是保持肺泡的表面张力并防止萎陷。另外，表面活性物质还能促进粘液的清除，清除氧自由基，抑制炎症介质的生成[4-6]。 治疗原理：ARDS患者表面活性物质有多种异常情况。许多介质如氧自由基，蛋白酶，脂肪酶，生物活性脂，血清蛋白等的变化都会导致表面活性物质的组分和功能发生改变。在脓毒症的动物模型中，表面活性物质的改变要早于肺损伤的发生，这提示ARDS的发生可能是由于肺泡表面活性物质的功能失活[7-9]。 肺泡萎陷在ARDS肺内分流的生理变化中起了重要作用，这也会导致肺损伤程度的放大。ARDS时，表面活性物质的异常使得一些肺泡单位易于萎陷，这就使吸入潮气量较多地进入顺应性好的正常肺区域，如果呼吸机参数没有相应地调整，很可能使没有损伤的肺区域发生过度扩张导致继发性肺损伤[10]。由于只有一部分肺单位参与气体交换，所以ARDS时的肺被称作“婴儿肺”。这部分正常肺常常过度通气，这也是小潮气量通气策略的根据所在。肺泡的不稳定也会导致周期性的肺泡不张（上述提到的肺单位会随着吸入和呼出气体而开放和闭合），产生的剪切力导致肺的继发损伤[11]。 外源性的肺泡表面活性物质理论上能极大改善上述状况，因此有许多研究都对肺泡表面活性物质在ARDS中的应用有极大兴趣。 临床应用：应用肺泡表面活性蛋白C、人工合成的肺泡表面活性物质、动物表面活性物质冻干粉在动物试验应用时均有效。但应用于ARDS临床试验时，尽管依从度很好，大部分的试验均是多中心、双盲及安慰剂对照的，评价指标包括呼吸机的持续时间和死亡率，结果却显示效果欠佳。 在两个多中心、随机、双盲的临床试验中共有448例ARDS病人入组，患者被随机分为标准治疗组和标准治疗联合肺泡表面活性蛋白C治疗组。所有患者在发病24小时内得到了治疗，联合治疗组气管内注入了最高4个剂量的药物。结果显示：肺泡表面活性物质治疗组在治疗的第一个24h内氧和显著提高（氧和指数为检测指标），但在呼吸机治疗天数和死亡率方面两组没有差异。由于治疗终止后试验组氧和的改善没有持续，这也提示更长时间的肺泡表面活性物质治疗也许是有效的[12-13]。 之后对5个临床研究的Meta分析显示，与对照组相比，尽管没有统计学意义，肺泡表面活性物质可能能够提高ARDS时的氧和，但不能降低死亡率[14]。 在儿科的临床试验中，气管内注射特制的肺泡表面活性物质(calfactant)能够更快地提高氧和，也能够很好地降低死亡率（19%，安慰剂组为33%）。Calfactant用于成人的临床试验正在进行中[15-16]。 这些不同的结果也许是给药方式不同带来的不同临床效果的反应，即机械通气策略的不同、表面活性物质剂量和组分的不同可能会带来不同的疗效。有人此进行了Meta分析。一个分析结果显示表面活性物质的作用与是否含表面活性蛋白无关[17-19]，然而Taut FJ等的Meta分析则显示在对肺炎或吸入导致的重症ARDS进行亚组分析时，表面活性物质联合表面活性蛋白C（SP-C）能够提高氧和并降低死亡率[20]。 目前，尚无证据显示表面活性物不能应用于临床实验。但是，目前获得的数据表明更深入的表面活性物质治疗的临床试验最好进行充分论证并获得授权。将来，关于表面活性物质的临床试验对在给药方式和疗效一样