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数字X射线摄影系统临床试验 病例报告表 临床试验单位： 南方医科大学南方医院 研究者 (签字)： (签字)： 试验开始日期： □□□□年□□月□□日 试验结束日期： □□□□年□□月□□日 临床试验申办单位： 北京国药恒瑞美联信息技术有限公司 说 明 请用签字笔进行填写，字迹清晰，易于辨认。 受试者姓名按汉语拼音首字母缩写，靠左对齐填写。如字数不够，可用“-”填写右侧空格。 如遇数字位数不足，可将前面空格用“0”填充。 在所有选择项中，请在相应的方框中划“х”。 每项填写内容务必准备，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注明修改者姓名及日期，不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。 知情同意书一般为患者签字，如患者有特殊情况，可由患者决定代理人签字。 试验期间须如实填写不良反应、发生时间、严重程度、持续时间，并立刻通知主要研究单位： 临床试验单位 联系人 电话 南方医院放射科 北京国药恒瑞美联信息技术有限公司 李跃 临床试验观察流程图 使用说明： 请在