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附件1 特种设备安全监察员申请表 姓 名 身份证编号 职 务 电 话 照 片 （小2寸） 所在省、市、县（区） 申请类别 所在区（县） 学 历 毕业学校 所学专业 工作单位 所在部门 从事特种设备生产、使用、检验检测、安全监察工作年限 通信地址 邮政编码 工 作 简 历 时间 工作单位 职务 持证情况 序号 项目 有效日期 审批机构 证书编号 奖 惩 情 况 奖惩主要内容 奖惩日期 奖惩机构 培 训 情 况 序号 培训内容 培训时间（学时） 培训单位 培训成绩 工作单位意见 （印章） 日期： 省级监察机构意见 （印章） 日期： 备注 说明： 1填写工作单位、工作简历请详细注明所在部门（如所在的处、科、股等）； 2填写毕业学校、工作单位请用规范全称； 3申请类别，申请B类的申请人，应在培训情况栏中注明参加特种设备基础知识培训的课时数。； 4持证情况栏中应填写与执法、检验检测相关的证件持有情况； 5 职务为局长的，请在备注栏中注明是否为安全监察部门主管局长； 6递交一份申请表时，请附学历证明、换证的原证书复印件，附照片（小2寸）2张，其中办证照片虚贴在表上。 7申请类别填： B（新）、B（换） 如有其它需要声明的事项，请在备注栏中填写清楚。 附件2 2016年 特种设备安全监察员培训考核报名汇总表（取证或换证） 序号 姓名 身份证号 工作单位 性别 职务 电话 学历 毕业 学校 专业 从事特种设备工作年限 地址 邮编 证书有效日期 报到地址 报到时间 备注 省局 培训中心 20日 21日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：取证人员和换证人员汇总表分别填写，换证人员需填写证书有效期，如：2016.8.10 附件3 省局培训中心交通指南 地址：长春市高新南区宜居路与超强街交汇处。 乘车路线：欧亚卖场乘164路（在欧亚卖场8号门附近）公交车到超强街站下车。进院北行100米左右即是。 4