电动自行车登记、备案∕补、换领牌、证申请表（正页）.docVIP

电动自行车登记、备案∕补、换领牌、证申请表（正页） 车辆类型 号牌号码 申请事项 □注册登记 □转移登记 □变更备案 □注销备案 □被盗抢备案 □补换牌、证 电动自行车所有人 本人为 □常住人口 ?暂住人口 姓名 联系电话 身份证号 住所地址 　 电动自行车 车辆识别代号 获得方式 □购买 □中奖 □调拨 □继承 □赠予 □法院调解、裁定、判决 □其他 □注销备案 注销原因 □报废 □灭失 □退车 □变更备案 □变更姓名 变更后姓名 □变更身份证号 变更后身份证号 □变更车架 变更后车架 □重新打刻车架号 重新打刻后车架号 　 □补换领牌、证 □补、换领号牌 申请原因及明细 □丢失 □灭失 □损坏 □补、换领登记证 申请原因及明细 □丢失 □灭失 □损坏 □变更 □未获得 代理人 姓名 　 联系电话 联系地址 身份证号 　 电动自行车所有人及代理人对申请材料和内容的真实有效性负责。 电动自行车所有人签名 日期 年 月 日 代理人签名 　 日期 年 月 日 电动自行车查验记录表 （反页） 业务类型 □注册登记 □转移登记 □变更备案 序号 查验项目 内容 判定 1 号牌号码 2 车辆类型 3 车辆识别代号 4 车辆品牌型号 5 外廓尺寸 查验结论 　 车辆识别代号（车架号）拓印膜 查验员 年 月 日 说明：1、填表时应在对应的业务类型名称前的“□”内划“√”；2、对按照规定查验的项目，在对应的内容栏内签注查验项目的实际查验内容；3、本表所列查验项目判定合格时，在对应的判定栏内划“√”，不合格时划“×”；4、本表以外的查验项目不合格时，在查验结论栏内注明情况，查验结论签注为“不合格”；所有查验项目合格，在查验结论栏内签注为“合格”。 电动自行车来历说明（证明） 车主姓名 性别 年龄 户籍地址 身份证件种类 证件种类 证件号码 电动自行车品牌型号 颜色 电动自行车车架号 电动自行车电机号 车主关于电动自行车来历说明承诺 本人为电动自行车登记上牌，因提供不出车辆发票和合格证（购车未开具发票/发票遗失或损毁/合格证遗失或损毁），现对车辆来历说明作出以下承诺： 本人前来登记上牌车辆确属本人所有，来源合法，提供的相关资料真实有效，如有虚假，由此引起的一切法律后果自负。 承诺人： 承诺日期： 年 月 日 车主所在单位、居（村）委会、社区意见证明 兹证明该承诺人确属我单位/居（村）委会、社区员工/居民，该电动自行车确属承诺人实际所有。 单位/居（村）委会、社区公 章 出具日期： 年 月 日