急性脑梗.ppt

急性脑梗塞静脉溶栓治疗的研究 急性脑血管病是严重危害人类健康的常见病，给人类和社会造成了十分巨大的危害。在我国，急性脑血管病死亡人数占总死亡人数的36.35%，其中缺血性中风发病率占60—80%。是中老年人最重要的致残和死亡原因。因此，长久以来对脑卒中的治疗和预防是医药界尤其是神经科学界的重大科研内容，也被列为历年来的国家攻关课题项目。 急性脑血管病治疗现况（续） 长期以来，人类一直在探索治疗急性脑梗塞的有效方法，我国在20世纪60年代已开始应用静脉溶栓治疗急性脑梗死，但由于适应症及剂量掌握不够严格，导致出血的发生率过高而停止应用。从20世纪80年代开始，由于心肌梗死应用溶栓治疗取得显著成绩后，国际上又重新重视静脉溶栓治疗急性脑梗死的积极作用。动物实验证明，如闭塞血管能及时开通则可减少梗死灶体积，且能增加半暗带的神经细胞的存活率（1-2）。 急性脑血管病治疗现况（续） 溶栓治疗是当今急性脑梗死的一个最主要研究课题，约80-90%急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致，而溶解血栓可特异性地逆转此病理过程。溶栓治疗急性脑梗死的目的就是在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复缺血脑组织的供血，从而挽救缺血脑组织，减少或避免脑功能的缺损。 脑的正常血供和氧代谢及病理生理 脑是全身需氧、需血最多的器官。脑的重量占体重的2%，但脑的耗氧量是全身耗氧量的10%，脑血流（CBF）正常的为55ml/100g·min，占全身血流量15%。脑的耗氧量为156umol/100g·min由于脑细胞的需血和氧量特别大，所以脑组织的代谢特别旺盛，但是脑组织对缺血缺氧的耐受性特别差，CBF一旦发生障碍，很快就会出现神经功能异常；缺血达到一定程度后，局部脑细胞发生缺血坏死，而周边半暗带区对缺血的耐受时间较长，因此溶栓治疗的主要目的是挽救那些尚未坏死的缺血周边半暗带区脑组织。 在人类，完全中断脑供血6秒钟，出现意识丧失。心脏停搏10秒钟，自发脑电活动消失，5分钟即开始产生永久性的脑细胞损害。缺血10-20分钟，产生严重的广泛的选择性神经元坏死；缺血1-2小时出现局灶性脑梗死。 脑组织缺血缺氧后的病理生理演变过程的2个阶段 第一阶段“突触传递衰竭”。CBF阈值为（18±2）ml/100g·min，此时脑自发电活动和诱发电位均消失，产生持续性意识丧失。动物实验表明，虽然脑组织血氧供应水平较低，但并没有达到致死的血氧水平。因此，若能在3~6h内获得再灌注，大部分神经元可获修复，脑损害是可逆的。 第二阶段“膜泵衰竭”。脑细胞的生存取决于细胞内外离子平衡→依靠膜泵功能维持，脑细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞水肿、坏死等一系列不可逆的损害，故常危及患者生命。 急性脑梗死的溶栓治疗时间窗 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。溶栓治疗是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法，关键在于时间窗。90年代根据动物模型对缺血半暗带的病理形态，图像分析不同时间中心坏死区和半暗带不同改变，提出缺血治疗时间窗为1-3小时。根据文献记载，时间窗一般控制在3h或6h之内，如超过12h，即使头颅CT完全正常也不宜推荐应用溶栓治疗（3）。有许多因素可以影响急性脑梗死的溶栓治疗时间窗。不同个体的溶栓治疗时间窗存在较大的个体差异。根据所有研究资料来看，急性脑梗死发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是有效的；发病3-6小时大部分溶栓治疗可能有效；发病6-12h小部分溶栓治疗也可能有效。1994年以后欧美国家开展了数个大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究（4.。5），提倡超早期溶栓时间＜6h。近来我国参考了国外多中心的研究结果，严格控制了适应症，时间窗，做为国家级“九五”攻关课题，对511例急性脑梗塞6h内静脉溶栓是较安全有效的（6）。 对急性进展性卒中溶栓时间的观点 Baron在动物实验中证明可逆性脑缺血转变为不可逆性，脑梗塞在时间上是个动态的过程，而不是时间内的固定现象。梗塞容积常常在闭塞后24h以前甚至更长时间内的仍未达到高峰（7）。急性进展型脑梗死多有血流变指标异常；血黏度高，血小板黏附性强，纤维蛋白原升高及血管内皮损伤等易于血栓形成条件。其主要发病机制是血栓的扩延和形成（8）。而尿激酶能直接使纤溶酶原变为纤溶酶，起到纤维蛋白降解，血栓或（和）栓子的溶解作用，并具有降低血黏度，降低血小板黏附性，降低纤维蛋白原，改善血流速度，改善微循环的作用。多数人主张6h以内溶栓可以最大限度减少梗死灶出血及避免再灌注损伤。也有人认为24h以内小剂量溶栓治疗亦有效，安全，特别适用于急性进展型脑梗死，仍可达到缩小梗死灶，减轻脑水肿，改善神经功能的效果（9）。在卒中后24h内，许多病人存在可逆的缺血半暗带，而决定时间窗的关键因素是侧支循环（10）。 对急性进