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XXX技有限公司 供应商样品评估表 产品型号 物料名称 物料编号 供应商 样品数量 送检日期 送样次数 环保物料： □是 □否 是否合格供应商？ □是 □否 送样原因 □新设计开发物料 □替代物料的新供应商 □设计更改（模具更改） □供应商工序更改 □其它 厂商样品评估资料 □样品规格书（图纸技术参类） □供应商产品出货检验报告 □材料物性表或MSDS □产品成分宣告表 □第三方检测报告（填写RoHS+HF测试报告对应编号） □有害物质不使用保证书 注：若厂商在样品评估时无法及时提供有效的第三方检测报告或产品成分宣告表，需提供此保证书，但第三方检测报告或产品成分宣告表必须二个月之内提供完成，否则取消此材料承认资格 □其它 样品正确性 □是 □否 样品使用紧急情况 急 □一般 □不急 填表人 审核 以上项目由采购中心填写 备注: 样品综合评估项目、标准提出（由工程部/研发部、品保部、品质中心提出） 评估部门 评估人 评估项目（V选项） 评估标准 OK或NG □厂商样品规格书参数与所需规格要求的符合性 两者符合 RD/工程部 实物样品的□型号/品牌、□规格、□结构 、□外观、□物性表或MSDS与所需材质要求的符合性 实物与要求（标样）符合 □物料样品信赖性试验（具体试验项目申请及试验结果详见实验委托单） 试验标准详见实验委托单 □物料样品全尺寸检测、□标记重点尺寸检测 检测结果详见进料检验记录表） 依规格书 品保部MQE □厂商产品出货检验报告 属实、正确性 □物料样品性能检测（检测结果详见进料检验记录表） 性能与规格书要求符合 □物料样品外观检验（检验结果详见进料检验记录表） □第三方检测报告 SGS、CTI等 □物性表或MSDS 化学品必须提供MSDS □产品成分宣告表、□有害物质不使用保证书 属实、正确性 品质中心 品质中心建议与评述： 品质中心： 品保部评估结果 判定： □合格 □不合格 建议组装的必要性：□建议要组装 □建议不要组装 建议与评述： 审核： MQE： 研发/工程部评估结果 判定： □接收 □拒收 □重新送样 □取消供应商该物料的送样资格 组装必要性确认： □需试产（小量试产），数量 □不要试产 试产品（需试产或小量试产时）信赖性试验提出： □需试验，具体试验项目申请详见信赖性试验申请/检测报告申请栏 □不需试验 要求与评述： RD/工程： 样品评估综合确认（研发部/工程部）： □合格 □不合格 审核： RD/工程： 注:TP关键物料需经研发总经理（含）以上主管、事业部总经理（含）以上主管核准确认，其它物料研发部/工程部理级主管确认即可。