科素亚病例讨论幻灯片.ppt

ARB治疗IgA肾病病例讨论 病例介绍 女性，30岁 病史：有反复肉眼血尿病史8年，其尿常规Pro++，RBC+++/HP，诊断为“慢性肾炎”，后于4年前在浙二医院行肾活检是“IgA肾病”，给以氯沙坦钾片50mg 1/日，金水宝片3# 3/日等治疗，平时复查尿常规Pro++，RBC+~+++之间，肾功能正常。 既往史：无高血压、糖尿病史 体格检查 身高162cm，体重57kg，BMI21.72kg/㎡ BP110/60mmHg,HR64次/分，律齐，未闻及杂音，两肺听诊无殊。 咽稍充血，扁桃体无肿大。 腹软，无压痛，双肾区无叩痛。 双下肢无浮肿。 辅助检查 病史特点 1.患者女性，30岁。诊断：IgA肾病。 2.血压正常，咽稍充血，扁桃体无肿大，双肾区无叩痛。 3.尿蛋白定量1.5g。血肌酐正常。 4.肾活检病理：IgA肾病II级。 讨论一 1.如何选择治疗方案？ 2.ARB有何优点？ IgA肾病是指肾小球系膜区以 IgA或 IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病。 其临床表现为：反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出现严重高血压或者肾功能不全。 IgA肾病的临床分型 1.反复发作肉眼血尿型 2.隐匿性肾炎型 3.慢性肾炎型 4.大量蛋白尿或肾病综合征型 5.恶性高血压型 6.急进性肾炎型 IgA肾病的治疗 扁桃体切除 鱼油（Omega-3 fatty acid） ACEI、ARB 抗血小板、抗凝治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂：CTX，AZA, MMF等 不同临床分型的IgA肾病治疗概况 IgA肾病的治疗 抗蛋白尿及抗高血压治疗 ARB在肾脏病的作用 1.有效降低血压 2.减少尿蛋白 3.改善肾脏血流动力学 4.延缓肾功能恶化 科素亚在多种肾脏疾病中降尿蛋白作用 不同肾功能减退阶段 该患者尿蛋白1.5g/d，肾功能正常，肾活检示Lee氏Ⅱ级，根据指南应用ARB治疗：予科素亚50mg qd口服。8年来，患者病情稳定，平时复查尿常规Pro+~++，RBC+~+++，24小时尿蛋白降至1g/d以下，肾功能正常。 结论一 长期使用ARB类有助于减少IgA肾病患者的蛋白尿，延缓肾功能恶化，降低其发展为终末期肾脏疾病的危险性，且使用安全，无明显不良反应。 讨论二 停药一段时间后再次使用仍有效吗？ 患者因为血压正常，误认为科素亚单纯为降压药而自行停药近1月。 结论二 停药后尿蛋白升高，再次服用仍能控制尿蛋白。 讨论三 选择多少剂量好？ 抗蛋白尿及抗高血压治疗 * * * * 尿常规:pro++,RBC++/HP。血三系正常。 血生化：白蛋白38.8g/L，肌酐76.6umol/L,尿酸390.7umol/L，血脂血糖正常。 24小时尿蛋白定量1.5g。 肾活检病理：IgA肾病II级。 双肾B超示双肾大小正常。 心电图、胸片正常。 研究 Praga, M Coppo Maschio Donadio Banister 研究分级 1 4 3 4 2 设计 RCT 历史对照 RCT 文献对照 RCT 病例数 22/22 27/27 20/19 27/33 23/23 治疗时间： 78月 26月 9月 29月 12月 随访时间 78月 26月 9月 29月 12月 结果： 尿蛋白 ↓ ↓ ↓ → 肾功能 ↑ ↑ ↑ 建议分级 A D C D B 尿蛋白>0.5g/d <1g/d, 或虽然尿蛋白<0.5g/d，但有高血压，加用ACEI/ARB，严格控制血压ACEI为该类病人降血压首选。降低尿蛋白（A），保护肾功能（A） IgA肾病—KDIGO指南推荐意见 当蛋白尿>1g/d时，推荐长期使用ACEI或ARB治疗 (1B) 当蛋白尿为0.5-1g/d时，建议ACEI或ARB治疗(儿童：0.5-1g/d/1.73m2) (2D) 若可耐受，建议ACEI或ARB逐渐加量，直至尿蛋白<1g/d (2C) 蛋白尿<1g/d的IgAN患者，血压达标值应为<130/80mmHg； 初始蛋白尿>1g/d者，血压达标值应为<125/75 mmHg (未分级) 临床事件 卒中史 任何降压药物 心肌梗死史 BB,ACEI,ARB 心绞痛 BB,CCB 心力衰竭 利尿剂,BB,ACEI,ARB,抗醛固酮药物 房颤 复发性 ARB,ACEI 持续性 BB,非二氢吡啶类CCB 肾衰/蛋白尿 ACEI,ARB,袢利尿剂 外周动脉疾病 CCB 2007 ESH-ESC指南 LVH：左心室肥厚 ISH： 单纯收缩期高血压 ACEI：ACE抑制剂 ARB：