培训课件--护理人员如何进行病情观察.pptVIP

重症护理—现状 重症患者--活动能力 问题：肌肉萎缩、体力耐受差、肺活量降低 对策：翻身床褥-可侧翻身、床上主被动活动、下地活动，需要团队支持 重症护理—现状 合并症的预防—集束化护理措施 VAP 深静脉栓塞 胃粘膜溃疡疾病 我们该怎样去护理病人呢？ 例1 9床冯海滨:纵劈胸骨前纵隔肿瘤切除术后+右全肺切术后+上腔静脉置换术后 问题1：焦虑入睡困难 问题2：上肢、颈胸部肿胀，身体不适及憋胀感 例2 1床：脑栓塞后 问题一：无人工气道 问题二:皮肤薄弱，压疮高发 问题三：肢体活动障碍 问题四：右心房血栓随时脱落的可能 例3: 7床急性胃肠炎，感染中毒性休克 问题1：肾功能障碍 问题2：肠瘫 问题3：感染风险 我们护理的效果如何呢？ 重症护理该怎样去做？ 病人危重 治疗手段多 监护设备多 基础护理多 专科护理任务重 VIP 无家陪…… ？ 古希腊医学之父希波克拉底曾有一句名言：“医生有三件法宝，第一是语言，第二是药物，第三是手术刀。” 这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭：有时，去治愈；常常，去帮助； 总是，去安慰。 * 氧分压是表示溶解在血中的氧分子所产生的压力。为溶解于血液中的氧所产生的张力。动脉血氧分压（PaO2）正常约为13.3kPa 100mmHg ，取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能。静脉血氧分压 PvO2 正常约为5.32 kPa 40mmHg ，它可反映内呼吸的情况。 * 重症患者由于侵入性操作如气管插管、机械通气、血液透析、体外膜氧和等需要处于适度的镇静状态，近年研究表明，长时间的深度镇静不利于患者的预后，因而鼓励特定患者执行每日间断镇静方案。临床护士在执行时往往由于患者肢体活动、心率增快或血压升高等因素认为镇静不足而增加镇静深度，导致患者镇静过深，降低呼吸锻炼的能力，延长卧床时间等。与尽快脱机，早起下床护理目标不符，因此镇静评估要审慎。 * 谵妄是一种暂时性但急性发作的情况，患者的意识及感官产生混乱、并且出现情感、情绪及行为上的功能失常现象。有失智史、高血压、酗酒、使用镇静剂、受约束 患者发生谵妄的风险较高，谵妄与疾病的严重程度也有关。 如何观察病情和护理病人 河北医科大学第四医院 病和情 病 bìng, ：生物体发生不健康的现象 情 qíng, ：外界事物所引起的喜、怒、爱、憎、哀、惧等心理状态 病情：疾病的表现及其所引起的心理变化 观察 观 : 观 （觀） guān 看，察看：观看。 观—表象 察 : 察 chá 仔细看，调查研究：察看。 察—内涵 例:心率117次/分 何为病情观察？ 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理效果提供充足的证据！ 直接观察法:利用感觉器官 观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等， 这是观察病情最基本的方法。 病情观察的方法 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、 病情观察的内容 意识状态 生命体征 呼吸功能 瞳孔 一般情况 心理状态 循环功能 脑功能 特殊检查或药物治疗 一般情况的观察 1 面容与表情 2 皮肤与粘膜 3 姿势与体位 4 排泄物、呕吐物及引流液 面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？ 皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。 生命体征的观察 体 温 脉 搏 血 压 应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重 脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 呼 吸 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 一：意识的观察 1.意识障碍的程度 1 嗜睡（somn