第五章团体保险核保.docVIP

梗概： 第一节：介绍了团体保险核保的基础知识，重点内容是团体保险核保的目标及分类； 第二节：介绍了新业务的核保，重点内容是影响大型团体和小型团体核保的具体因素； 第三节：介绍了续保业务和转保业务核保的基本知识，重点内容是对续保价值的评估； 第四节：介绍团体保险理赔的风险管理，重点内容是团体保险核保面临的风险以及风险管理的主要措施。 第一节 团体保险核保概述 （一）、团险核保的概念 一、团险核保的 概念与特点 1、团险核保以整个团体为对象，重点评估的是整个被保险团体的风险程度； （二）、团险核保的特点 2、团体保单以一张主保单承保大量成员，其所获得的经济效益远大于赔付成本 3、团险核保的关键是依据投保团体的性质和特点； 4、团险核保是一项连续性的工作，核保人员需要定期评估该团体的风险。 （一）、共性目标： 通过核保辨别风险的优劣，筛选出大量同质的被保险人。 二、团体保险核保目标 1、保险公司能对团险进行合理定价。 （二）、特性目标： 2、增强保险公司在市场上的竞争力。 3、扩大保险公司的业务数量和规模。 4、提高保险公司的获利能力。 1、新业务核保： （一）、 2、续保业务核保： 3、转保业务核保： 三、团险核保分类 （二）、大团体核保 小团体核保 （三）、团体的核保 团体核保----对投保团体的可保性进行检验，以决定是否可保，以及制定团险计划 与团体成员的核保 成员核保----对团体成员的可保性进行检验，以决定是否可保，以及制定团险计划 第二节 新业务的核保 新业务核保----以首次投保团体保险的团体为对象的核保业务。对新业务而言，影响核保标准的首要因素是：团体的规模。 1、团体的性质：必须为合格团体。 （1）、年龄分布。 2、团体成员 （2）、性别分布。 的组成： （3）、配偶、子女的分布。 （4）、生活条件分布： 3、团体成员的流动性： 4、团体成员的参保率： （一）、对团体的核保 5、团体的地理位置： 6、团体所从事的行业： 7、团体的财务实力： 8、团体保险的保险金额的确定： 9、团体保费的负担方式； 10、团险计划管理的难易度： 11、团体股东连续性。 1、退休人员： 2、长期病休人员： 1、团体寿险 3、新招聘的员工： （二）、成员资格的核保 4、员工家属 2、团体健康 和团体意外 1、团体规模： （一）、对团体的核保 2、团体成员的参保率： 3、团体的财务实力： 4、团体保险的保费负担方式： 1、参保人员的健康档案‘ （二）、对团体成员作 2、参保人员的健康状况； 为个体的核保 3、医疗费用评估； 第三节 续保业务和转保业务的核保 1、申请续保时，是否达到规定的参保率‘； 2、团体中参保人数提高，降低还是稳定； 3、是否有明显的逆选择迹象； 4、是否有巨灾的赔付； （一）、续保价值评估 5、趋于稳定的赔付水平为多少； 6、计提已发生未报案赔款准备金为多少； 7、成本控制措施是否有效 8、管理程序是否有效？ 9、保单费用行政管理费用为多少； 1、在雇主与雇员共同分摊保费制度下，必须对团体成员的参加比例进行重点审核。 （二）、 续保核保 2、要注意投保单位的资料是否正确， 3如果过去一年发生了大量的理赔事件，要找出原因，并修改原有保险计划； 4、如果保险计划被要求变更，特别是保额的变化，核保人员应予以重视。 1、过去的保险计划内容与理赔经验； （三）、转保业务的核保 2、明确团体转换保险公司的真正原因 3、 核保人员需要搜集该团体成员，以避免个别成员逆选择。 第四节 团险核保风险管理 一、团险核保风险管理的意义： （一）、道德风险 1、逆选择风险： 2、保险欺诈： （二）、退保风险： （一）、合理的承保标准： 1、保障承保限额： （二）、严格核保手续 2、简单核保： 3、完全核保： 第五章 团体保险核保 1