培训课件_肺动脉高压病人的麻醉处理.ppt

副作用 耐受性良好，一些患者出现轻微咳嗽，轻度头痛和下颌疼痛；最主要缺点就是作用时间较短，每天需要吸入6~9次，不方便患者使用。另外，药物吸入30~90分钟后，血流动力学效应就消失。 临床应用 吸入性依洛前列环素是一种治疗重度PAH安全，有效和耐受性良好的药物。该药目前在欧洲已被批准用于心功能III级的IPAH患者。 分 类 静脉用依前列醇； 皮下注射用曲前列环素； 吸入性依洛前列环素； 口服贝洛前列环素。 口服制剂-贝洛前列环素 理化性质：第一种化学性质稳定，可以口服的活性前列环素类似物。空腹时吸收迅速，口服30分钟后，血药浓度达峰值，血浆中清除半衰期为30~40分钟。 疗 效 IPAH患者治疗后运动耐力提高，但其他基础疾病继发PAH的患者(结缔组织病，先天性体-肺循环分流，门静脉高压和HIV感染等继发的PAH患者)亚组治疗后，运动耐力没有明显增加。 副作用 扩张体循环血管导致的副作用常见，主要发生于初始给药阶段。 谢谢！！ * 麻醉医师的主要任务之一是保证患者的手术安全，通常情况下手术中循环系统的稳定是我们所要达到的重要目标。然而长期以来，麻醉医师监测和处理的重点集中在体循环，因为条件的限制，肺循环的重要性并没有受到足够的重视。正常的肺循环兼有维持血液氧合和维持血流动力学稳定的双重作用。肺循环的障碍则可导致氧合障碍，即低氧血症，以及血流动力学不稳定，如低心排、低血压等，威胁病人的安全。肺动脉高压与体循环高压（高血压病）同样有害，甚至危害更大，应该引起足够的重视。因此了解肺循环的生理特点，肺动脉高压的发病机理、诊断、治疗、围手术期处理的原则，对麻醉医师犹为重要。 * 肺循环是一个高流量、低阻力的循环系统，肺血管阻力较体循环低80-90%，因此肺动脉压力较体循环压力显著降低。平均肺动脉压力为大约15mmHg。这是因为肺血管床的横截面积大，肺循环的小动脉中层薄，平滑肌不发达，肺血管的顺应性高，对流量增加的适应能力好。 大多数肺动脉与气管伴行，直到呼吸性细支气管。目前认为肺动脉上没有α1受体，但仍受交感神经支配，交感神经的活动增强使肺血管收缩，但具体机制尚不明确。 * 肺血管的张力调节主要依靠内皮细胞的旁分泌物质与血液内物质的相互作用，其中引起血管扩张的物质有NO、前列环素等，导致血管收缩的物质则包括内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）等。肺内皮细胞具有非常重要的作用，它们可受局部剪切力的影响而释放舒血管物质，来适应血流的快速变化。 术前准备和治疗 纠正肺血管阻力增加而导致的右心功能衰竭是治疗的重点 降低右心前后负荷 增强心肌收缩力 调整达到最佳右心室前负荷 由于存在右心功能衰竭，所以CVP不能正确反映右心前负荷是否合适 一般认为如果CVP＜10mmHg且动脉压正常，则右心前负荷是合适的 对于不能确定的患者，可行“内源性容量负荷试验” 对CVP＞20mmHg的无反应者，应给予利尿剂治疗 降低右心后负荷 镁 阻断Ca2＋通道，扩张肺血管，增加NO合成酶的活性，激活腺苷酸环化酶和释放PGI2 腺苷 血管紧张素转换酶抑制剂 Ca2+通道阻滞剂 米力农/氨力农 降低右心后负荷 PGI2 PGE1 吸入NO L-精氨酸 硝普钠/硝酸甘油 降低右心后负荷 磷酸二酯酶-5抑制剂潘生丁和sildenafil，可制cGMP的降解，sildenafil还有开放K+通道的作用 抗凝治疗 增强心肌收缩力 正性肌力药物 米力农/氨力农 ，多巴酚丁胺 ，洋地黄类 改善冠脉灌注 去甲肾上腺素 麻醉药物对肺循环的影响 静脉麻醉药 影响轻微 吸入麻醉药 异氟醚、安氟醚、地氟醚和七氟醚对肺血管张力影响不大 ，氧化亚氮增加成人肺血管阻力 麻醉方法选择 全身麻醉 可用于肺动脉高压病人 椎管内麻醉 ★低位硬膜外麻醉可安全用于肺动脉高压患者下肢和下腹部的手术 ★胸段硬膜外麻醉并不能降低肺血管阻力，却因交感神经阻滞引起心率减慢和低血压，不推荐使用 ★蛛网膜下腔麻醉引起血流动力学波动太大，不适宜于肺动脉高压的病人 麻醉管理要点 如果患者在手术前使用吸入NO或PGI2治疗，则术中要继续给予同类药物，突然停药会导致严重的右心衰竭 尽可能维持良好氧供和氧合，避免缺氧 避免二氧化碳蓄积 ，适当过度换气 纠正酸中毒 维持正常或较高水平的体循环压力，避免血压波动 麻醉管理要点 尽可能维持窦性心率 保温 维持一定的麻醉深度，避免应激反应 避免气道压力过高 术后应送ICU继续监测治疗 良好术后镇静镇痛 监测项目 心电图、氧饱和度 动脉置管测压 中心静脉压监测 Swan-Ganz导管一般不做常规监测