培训课件_分娩镇痛的应用及相关问题.ppt

TENS在20多年前就已开始应用。主要通过表面电极给予低电压电流刺激感觉神经纤维，镇痛机理与“闸门机理”和促进释放内源性阿片肽有关。在一些国家刺激仪可由产妇自行从药店购买。刺激的强度由产妇自行控制，达到疼痛减轻、产妇能耐受为至。它尤其适用于背痛及耻骨联合分离产妇。应用时也可行走。在分娩镇痛时，电极是放在背部而不应放在腹部，腹部主要担心可能影响胎儿或诱发早产。 从全世界范围看，肌注度冷丁仍是常用的分娩镇痛方法。但我国目前度冷丁基本已不用了，常用的芬太尼类，尤其新的瑞芬太尼，作用时间短，不依赖肝肾代谢，因此静脉瑞芬太尼在分娩镇痛中的应用增多。 硬膜外镇痛对产程和母婴的影响一直是临床关注的焦点。 硬膜外镇痛是目前所有镇痛方法中镇痛效应最明确的镇痛方法，是目前国内外分娩镇痛的主流。关于产程中进食的问题，美国最新的指南中是不主张分娩过程中（不管是否有剖宫产风险）进食固体食物，主张进流质。国内对此可能不同。 但2007年指南是针对2002年指南中关于“硬膜外分娩镇痛需在宫口开4-5公分后才实施”而言，具体到究竟早到什么时候可以实施，目前也不是太明确。太早可能还是会有影响，安全考虑目前多数医疗单位是定在宫口开2公分。在此之前，疼痛实际上也不是非常剧烈。 结 果 硬膜外镇痛效果及产妇满意率均明显高于阿片类镇痛药 硬膜外镇痛可能会延长产程时间，尤其是第二产程 硬膜外镇痛对剖宫产率无影响，但器械助产率增加? 硬膜外镇痛对新生儿Apgar评分无明显影响 各分娩镇痛方法特点 现有文献结果及临床实践： 镇痛效果最显著——椎管内分娩镇痛（硬膜外、腰麻和腰硬联合） 对产程可能有一定影响——椎管内镇痛 对胎儿可能影响——胃肠外给予阿片类药 母婴影响最小，效果差——非药物镇痛 硬膜外分娩镇痛优点 镇痛效应明显 产妇处于清醒状态 可以进食进水,可以行走 镇痛同时可保持正常产力 如需进行剖腹产,则不必再行穿刺操作 增加胎盘血流量,改善胎儿的氧供给 硬膜外分娩镇痛的优点 对循环动力学影响小 对中枢神经系统无抑制作用 可控性大 能取得产妇主动配合 是较理想的分娩镇痛方法 硬膜外分娩镇痛 缺点： 有时镇痛不全 影响子宫收缩和产程？ 增加剖宫产率？ 麻醉医生有较高的技术水平及经验 调整药物的种类、浓度、配伍选择、给药方式、给药时机 我国麻醉不能普及的原因 产妇对麻醉镇痛的风险过于焦虑 领导对镇痛分娩开展有过虑，难协调 产科医护人员对镇痛分娩认识不足 麻醉医生人员不足，不能提供24小时服务 与发达国家存在较大差距 硬膜外分娩镇痛 调整药物的种类、浓度、配伍选择、给药方式、给药时机 局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 吸入麻醉药：氧化亚氮 作用机制 芬太尼和舒芬太尼可直接作用于椎管内阿片受体，也可通过全身吸收作用于中枢阿片受体 瑞芬太尼士短效麻醉镇痛药，仅用于孕妇静脉自控镇痛， 局麻药直接作用于脊髓或神经根，镇痛效果好，低浓度不影响下肢运动 两药合用是最佳组合镇痛效果加强，低血压、瘙痒、胎儿呼吸抑制等副作用减少 使用方法 连续硬膜外镇痛 产妇自控硬膜外镇痛 腰硬联合阻滞镇痛 微导管连续腰麻镇痛 产妇自控局面瑞芬太尼镇痛 硬膜外分娩镇痛 穿刺点：L2-3 或L 3-4椎间隙 给药时机：临产至骶儿产程均可使用。我院1cm后，灵活机动 镇痛分娩的适应症 自愿接受分娩镇痛的产妇且不伴有禁忌症者 疼痛VAS评分＞3 VAS评分 视觉模拟镇痛评分 标准：0—10分 0分：完全无痛 >3分：镇痛效果差 10分：极度疼痛 镇痛分娩的禁忌症 麻醉方面： 中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高 全身或穿刺部位感染 休克或低血容量 凝血功能障碍、血小板减少 脊柱外伤或畸形、穿刺标记不清 癔病、情绪特别紧张 严重贫血、恶液质者 镇痛分娩的禁忌症 产科方面 产道异常、头盆不称 多胎妊娠、胎位不正 羊水浑浊 瘢痕子宫 产前出血原因不明 孕妇拒绝 硬膜外分娩镇痛实施时机 产程早期给予硬膜外镇痛并不影响剖宫产率，并能加快产程进展。 硬膜外镇痛的实施时机应根据具体情况，主要是产妇镇痛的需求而给予，没有必要等待宫口开至一定程度后再实施，以避免产妇经历不必要的疼痛。 硬膜外分娩镇痛对产程的影响 子宫收缩乏力？（麻醉平面过高、低血压） 产程延长？ 催产素使用率增高？ 手术助产率增高？ 第二产程是否需要停止硬膜外镇痛？ 为减少硬膜外镇痛对产妇屏气和腹压应用的 影响，临床上有时在进入第二产程后停止硬 膜外镇痛。 硬膜外分娩镇痛在子痫前期产妇中的应用 2009年妇产科杂志（J