温热论第五条剖析.pptVIP

《温热论》 第五条 若斑出热不解者，胃津亡也， 轻则如梨皮、蔗浆之类。 主以甘寒，重则如玉女煎， 【原文】 或其人肾水素亏，虽未及下焦， 先自彷徨矣，必验之于舌， 如甘寒之中加入咸寒， 务在先 安未受邪之地， 恐其陷入易易耳。 叶天士《温热论》 叶天士的《外感温热篇》第五条 是承第四条“急急透斑为要”句， 进一步论述斑已透出而热仍不解 的病机及治法。 所谓斑：色红或紫，抚之不碍手， 按之不褪色。多由热郁阳明，迫及 营血而发於肌肤。治宜清胃泻热， 凉血化斑；且一忌用辛温发表升提 药，恐助热动血；二忌壅补，以免 恋邪；三忌在初透之时，过用寒凉， 以使邪热遏伏，发生变症。 病机 治法 防变 邪陷营血，以透斑为要。温病发斑提示邪热外透，邪热外达，本应热势渐解。若斑已透出而热仍不解，叶氏指出，其主要机制是“胃津亡”。其“亡”字作“丢失”解，即胃津大伤之意。陆子贤说“斑为阳明热毒”，发斑与胃经热毒有直接关系。斑出而热不解，说明热毒炽盛，消铄胃津。津伤而热毒不解，水亏火旺，热势更甚。此处言“胃津亡”，不能仅仅考虑胃津丢失，更应看到其背后胃热亢盛，阴伤较重，正气虚衰的深层次原因。进而在治疗上考虑清胃热，滋肾阴，扶正气。 一、病机： 斑出热不解的原因 治当甘寒生津以退虚热。吴鞠通在叶氏用梨皮、蔗浆为例的启示下，以“甘寒救液”为法，制“雪梨浆方” 以甜水梨大者一枚薄切，新汲凉水内浸半日，时时频饮 、“五汁饮方” 梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁、或用蔗浆 及益胃汤方 沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹 ，用大队甘寒之品养胃生津，以清虚热。这正是具体运用叶氏“主以甘寒”之论的良好范例。 “主以甘寒”的含义 二、治法 轻症： 重症： 吴鞠通在《温病条辨》中治气营两燔之证，用“玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方”，又称“加减玉女煎”，正是遵循叶氏之论，灵活运用的具体体现。王孟英在叶氏本条之按语中亦云：“本条主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液。以上 文曾言邪已入营，故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不曰白虎加地黄而曰‘如玉女煎’者，以简捷为言耳。 臣：熟地 ◇ 滋肾阴（补少阴之不足） 君：石膏 ◇ 清胃火（清阳明之有余） 《玉女煎》方义分析 佐：知母 ◇ 清热泻火，生津滋阴 麦冬 ◇ 清热养阴 使：牛膝 ◇ 导热引血下行 （知母合麦冬助石膏清胃热，助熟地滋肾阴） 配伍特点：清热与滋阴共进，虚实兼治， 以治实为主。 ? 对斑已透出而热仍不解的病人，在已明确诊断为胃津大伤的情况下，还须更深入地观察其体质。 叶氏在本篇第十七条中云：“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也”。也就是说，其舌象多见光绛晦暗、瘦薄痿软、干枯无津。关于胃津大伤又兼肾水素亏之治，叶氏指出：“如甘寒之中加入咸寒”。其目的是：“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。 如何理解“先安未受邪之地” 三、防变