温州市户外广告设施设置申报表.doc

温州市户外广告设施设置申报表 （申报号： ） 申报单位： 申报日期： 申请类别： 首次申报□ 延续申报□ 温州市城市管理与行政执法局监制 申报单位 （盖 章） 联系人 联系 电话 地 址 法人代表 营业执照 （许可证） 施工单位 负责人 联系 电话 设施类型 设施规格 长 m， 高 m， 厚 m， 面积 ㎡ 设施性质 设置地点 设置 部位 场地使用 期 限 年 月 日起至 年 月 日止 申 报 材 料 清 单 编号 材 料 名 称 提供情况 备 注 1 申请报告1份 2 营业执照或其它合法证明 3 设置场地使用权 或自有场地的产权证明 4 设置场地照片和施工图1份 5 7寸彩色效果图3份 6 设置场地业主委员会、物业服务企业、相关业主等意见 7 大型户外设施需提供安全检测评估报告1份 8 其它应提供的证明材料 说 明 1、经城管与执法部门审批，领取户外广告设施设置施工通知书，按批准方案在许可施工期限内设置，竣工验收后及时报审批部门复核,经复核通过,领取《户外广告设施设置许可证》。 2、施工单位应做到安全、文明施工，广告发布单位要做好牌体的安全维护工作，有关设施发生安全问题，一律由发布单位负责。 3、因广告发布场地发生纠纷，由发布单位自行协调解决，协调不成，发布单位应自行拆除。 4、本表由审批单位存档。 5、提供的复印件材料，应注明“与原件核对无误”并加盖公章。 6、延续申报仅提供申报材料清单中1、3、5、7项的材料。 收件人 收件时间 彩色效果图粘贴处 （效果图尺寸为178mm x 127mm，图中必须标注设施设置的实际规格） 局行政审 批处意见 勘察意见： 经办人签名： 年 月 日 负责人签名： 年 月 日 市局领导 审批意见 盖 章 签名： 年 月 日 许可证号 核定批准期限 备 注 2