瓦房店轴承砂轮制造有限公司11·25.docVIP

瓦房店轴承砂轮制造有限公司“11·25” 起重伤害事故调查报告 一、企业名称：瓦房店轴承砂轮制造有限公司 二、经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 三、事故发生时间：2015年11月25日13时30分 四、事故地点：瓦房店轴承砂轮制造有限公司综合楼外升降机作业点 五、事故类别：起重伤害 六、事故原因：升降机钢丝绳断裂，操作人员随货箱坠落 七、事故严重级别：死亡1人 八、伤亡人员情况： 姓　名 性别 年龄 工　种 本工种 工龄 伤害 程度 安全教育 情况 王日君 男 62 检查员 9年 死亡 三级安全教育 九、本次事故损失工作日总数：6000天 十、本次事故直接经济损失：70万元 十一、事故经过 （一）涉事企业、设备和相关人员情况 1. 瓦房店轴承砂轮制造有限公司（以下简称轴承砂轮制造公司），2003年5月26日在瓦房店市工商行政管理局注册成立；类型：有限责任公司；法人代表：景喜原；住所：瓦房店市北共济街河南路18号；经营范围：磨料、磨具、轴承、胶粘带制造、机械加工；汽车零部件销售等。 2.升降机，2010年自制的强制式升降机。以电动葫芦驱动，采用钢丝绳悬吊的升降方式，额定起重量2吨。 3.王日君（死者），辽宁省大连市瓦房店市德林街二段4号2-5-2，1954年11月生（身份 （三）现场勘察情况 事故发生后调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下： 1.升降机，升降机安装在综合楼外东面靠北侧第一排窗户处，升降机井道高为20m、深2.68m、宽2.2m，四楼作业面距地面为16m；井道四周没有封闭，底部没有设置底坑，没有安装缓冲器；井道顶部设置简易机房，装有额定起重量为2t的电动葫芦；四楼作业面处设有停层限位开关。 2.升降机货箱，升降机货箱高2m、深2.6m、宽2m，采用工字钢框架结构。南北2面用约1.0mm铁板贴面，西面贴楼体面为敞开，东面装有铁皮门，上、下面也采用1.0mm钢板铺设，重量约0.6t。货箱四边装有刚性导向装置与井道连接，以电动葫芦驱动，采用钢丝绳悬吊的升降方式。货箱东侧偏北有一块500mm×200mm×305mmA80JV，重约45kg的陶瓷砂轮。 3.升降机操控开关，四楼仓库北侧墙壁、井道外北侧距地面1.5米处和井道外东侧距楼顶盖1.5米处各装有1个操控开关箱，操控开关箱内设有上五楼、上四楼、下、停四个操控按钮。 4.升降机钢丝绳。钢丝绳直径12mm，在电葫芦的钢丝绳固定端约250mm处断裂，电动葫芦末端固定处由2个卡子，距离2个卡子约有200mm长钢丝绳断裂短头留在电动葫芦上，断裂的另一端落在货箱顶部，钢丝绳有笼状畸变、波浪变形、断口处绳径变化量小、部分断面锈蚀严重。 5.大连市质监局、瓦房店市市场监督管理局质监部门按照《简易升降机安全规范》中对升降机的定义为应有全封闭的井道，因此质监局认定该升降机不作为特种设备。 十二、事故原因分析 通过现场勘察，调查取证，询问有关人员和专家鉴定等认为： （一）直接原因 升降机电动葫芦固定端处钢丝绳断股导致疲劳断裂，使悬挂在四楼的货箱突然下坠，王日君在货箱内随货箱坠落到地面致死。 （二）间接原因 1.轴承砂轮制造公司检查员王日君安全意识淡薄，违反该公司《升降机安全使用管理办法》有关升降机由销售部专人负责开启和操作和货箱严禁上人的规定，违规私自取得升降机钥匙操纵升降机，并违规进入升降机货箱作业。 2.轴承砂轮制造公司安全管理制度不健全，没有制定完善的升降机使用、维护安全操作规程，没有建立有关安全生产安全事故隐患排查治理制度，没有及时检查、维护升降机钢丝绳，没有发现和排除钢丝绳疲劳断股的安全隐患，升降机钥匙管理不当，《升降机安全使用管理办法》落实不到位。 十三、事故责任分析和对事故责任者的处理意见 调查组按照坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，认真落实“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证和技术分析等认定，这是一起生产安全责任事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规中的有关规定，建议对事故责任单位及人员做如下处理： 对事故责任单位的处理意见 轴承砂轮制造公司，安全管理制度不健全，没有建立有关安全生产安全事故隐患排查治理制度；安全操作规程不健全，没有制定完善的升降机使用、维护安全规程，升降机钢丝绳没有及时检查、维护、保养，没有发现和排除电葫芦固定端处钢丝绳疲劳断股的安全隐患；升降机钥匙管理不当，《升降机安全使用管理办法》落实不到位，违反了《安全生产法》第三十八条规定，对事故的发生负有主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予轴承砂轮制造公司罚款人民币200，000元的处罚。 （二）事故