上消化道出血的诊断与治疗分析.ppt

首都医科大学宣武医院消化科张泰昌  临床表现呕血和黑便  所有患者均有黑便，不一定呕血。呕血与出血的速度、出血量以及部位(幽门)有关。 呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样—血液经胃酸作用形成正铁血红素。 呕血为鲜红或兼有血块—出血量大或部位高。 黑便呈柏油样—血红蛋白铁在肠道被硫化形成硫化铁。 暗红、鲜红色便—出血量大或出血部位低。 临床表现失血性周围循环改变 头晕、心慌、出汗、甚至晕倒；程度与出血量和速度有关。 注意脉搏、血压等生命体征，部分患者出现失血性休克的症状和体征。 临床表现发热 特点：一般不超过38．5℃，持续3～5 d。 机制：循环血量减少—体温调节中枢的功能障碍。与肠道积血、代谢产物吸收无关。 临床表现腹部体征 腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。 大出血时由于病情紧急，需依据简要的病史查体。 实验室检查 出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。 白细胞在出血期间亦有增高，但少有超过 15 ? 109/L者，肝硬化出血患者则多无升高。 血尿素氮升高-肠源性氮质血症所致，出血数小时后, 一般不超过 14．2mmol／L（40mg／dl），3～4天降至正常,可用以监测是否继续出血。肌酐一般不升高。 胃镜检查 急诊检查（出血24～48小时内）准确率达95％，发现出血部位、病因、估计再出血危险。 食管静脉曲张破裂出血、溃疡病及血管畸形等可同时进行治疗。 有休克，循环稳定后尽早进行（6小时以内）。 无休克，出血后24～48小时内进行。   X 线钡餐 99mTc标记红细胞核素扫描 选择性肠系膜血管造影 对上消化道大出血价值都不如胃镜。 确定是否上消化道出血 呕血者应排除鼻咽部出血和咯血 黑便或褐色大便者应排除铁剂、铋剂、活性炭、动物血。 短期内大出血者有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，此时应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。 失血量的估计 仅依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，主要根据血容量减少所致循环改变来判断。 失血量在血容量10％（400ml左右）以下时可无循环功能不全的全身表现。 失血量短期内达到 血容量 20％（ 1000 ml左右） ，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13．3kPa（100mmHg）以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次／min以上。 失血量更大时即致明显失血性休克。 确定有无活动出血 提示活动出血： 置胃管抽出鲜红血。 呕血与黑便的性状：呕血鲜红而持续，黑便稀薄或转暗红，伴以肠鸣活跃、腹痛、急迫等症状。 补充血容量后循环不稳定，甚至恶化者。 血色素、红细胞压积持续下降。 血尿素氮在循环稳定，尿量充足时仍持续不降或再度上升。 急性上消化道出血病程 出血自行停止 80-90% 继续出血需要紧急的干涉 10-20% 出血无复发 75% 出血复发 25% 再次出血和死亡危险因素 1.严重的出血 (引起休克和需要输血若干单位) 2.老年 3.有不稳定的基础病 4.有肝病 5.慢性肾功能衰竭 6. 凝血障碍 7. 服用NSAIDs 8.住院病人 9.内镜检查有近期出血指征 出血的病因诊断 注意有无慢性上腹痛的病史 肝病的病史与体征 应用抗炎药、皮质类固醇等药物史 饮酒及进食情况 既往出血史 积极内镜检查 95％以上的出血可以确诊。  上消化道出血的常见病 一、胃十二指肠溃疡—上消化道出血病因之首 慢性病程，周期性发作。与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。 疼痛节律性。GU多餐后上腹痛；DU多饥饿痛及夜间痛。约 10%无腹痛症状，首发消化道出血。 上消化道出血是最常见的并发症。主要表现为呕咖啡样物和（或）黑使，体位性低血压，失血性休克。 黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。呕吐物隐血阳性有助于诊断。 胃镜是首选，见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端、几天后可见愈合期、瘢痕期溃疡及粘膜皱襞集中等内镜像。 X线表现为壁外性龛影和粘膜皱襞集中等征象。 HP检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。 十二指肠球前壁活动期溃疡 胃活动期溃疡 上消化道出血Forrest分型近期出血指征stigmata of recent hemorrhage (SRH ) type I a: 喷血Spurting bleeding I b: 渗血Oozing bleeding type IIa ：显露血管不出血Non bleeding visible vessel IIb ：黑色基底黏附血凝块Adherent bl