市立泉佐野病院予約申込書-.docVIP

りんくう総合医療センター　予約申込書（内視鏡検査） 紹介医療機関?医師名?電話?ＦＡＸ 送信先：りんくう総合医療センター 地域医療連携室 地域医療連携室 TEL　０７２－４６９－７８３５ FAX　０７２－４６９－７９３１ 当院記入欄 患 りんくう総合医療センター 受診歴　　診察券番号（ＩＤ番号）　　CD-R画像による情報提供 有　?　無 有　?　無 者　　 様 情 報 フリガナ 性別 旧姓で受診歴有の場合の氏名 （ ） 患者氏名 男 ? 女 生年月日 　明?大?昭?平 年　　　月　　　日生　（　　　　歳） 住　　所 　TEL 保険者番号 公費負担番号 記号?番号 公費受給者番号 区　　分 本人 ? 家族 負担割合 　割 受診状況 （貴院に） 入院中 ? 通院中 受 診 の 内 容 主訴 又は 病名 希望検査項目 上部内視鏡（胃カメラ） 鎮静の有無 鎮静なし 鎮静あり ※鎮静ありの場合、予約の待機日数や検査の実施時間が長くなる場合があります。 （検査終了後は、車?バイク?自転車の運転は不可です。詳しくは別紙説明書をご確認ください。） 検査結果 ◆原則、検査結果は翌診療日には検査所見を送付いたします。 結果説明及び治療方針決定は貴院で対応をお願いいたします。 病理検査を実施した場合は、1週間程度で追って結果をご報告いたします。 ※検査の結果、内視鏡担当医が早急に専門科受診が望ましいと判断した場合には、貴院に確認の連絡をさせていただいた上で、当院の専門診療科にて対応させていただきます。 もしも、貴院に連絡がつかない場合には、事後報告になることもあります。ご了承ください。 受診希望日 （○で囲んでください ?２週間以内 ?３週間以内 ?４週間以内 来院方法 （必ずご記入下さい 　（いずれか○で囲んで下さい） 独歩可能?車イス?搬送車?救急車 その他（点滴?酸素?吸引） 注　　　紹介状は、別途必要ですので初診時に患者様がご持参下さい