2016年最新医院感染管理手册(原版).doc

医院感染管理手册 目 录 医院感染管理篇 第一部分 医院感染管理组织及其制度、职责 1 第一章 医院感染管理组织结构 1 第二章 医院组织机构图与感染管理组织架构图 1 第三章 医院感染管理委员会工作制度 2 第四章 医院感染管理委员会职责 2 第五章 医院感染管理委员会会议制度 3 第六章 医院感染管理科工作制度 3 第七章 医院感染管理科工作职责 4 第八章 科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 4 第一节 科室医院感染管理小组工作制度 4 第二节 科室医院感染管理小组工作职责 4 第三节 科室监控医生的职责 5 第四节 科室监控护士的职责 5 第九章 职能部门医院感染管理工作职责 5 第一节 医务科医院感染管理工作职责? 5 第二节 护理部医院感染管理工作职责? 6 第三节 药械科医院感染管理工作职责 6 第四节 后勤医院感染管理工作职责 6 第五节 检验科医院感染管理工作职责? 6 第十章 医务人员医院感染管理工作职责? 6 第二部分 医院感染管理制度 6 第一章 医院感染预防制度 6 第二章 医院感染控制制度 7 第三章 医院感染监测报告制度 7 第四章 医院职工预防感染防护制度 8 第五章 ICU医院感染管理制度 8 第六章 门急诊医院感染管理制度 9 第七章 病区医院感染管理制度 9 第八章 手术室医院感染管理制度 9 第九章 感染性疾病科医院感染管理制度 10 第十章 注射室医院感染管理制度 11 第十一章 换药室医院感染管理制度 11 第十二章 治疗室医院感染管理制度 11 第十三章 产房医院感染管理制度 12 第十四章 母婴同室病房医院感染管理制度 12 第十六章 新生儿室医院感染管理制度 13 第十七章 消毒供应室医院感染管理制度 13 第十八章 内镜室医院感染管理制度 14 第十九章 检验科医院感染管理制度 15 第二十章 洗衣房医院感染管理制度 16 第三部分 医院感染的预防与控制制度 17 第一章 医院感染管理培训 17 第一节 医院感染专职人员院感知识培训制度 17 第二节 全院医护人员院感知识培训制度 18 第三节 新员工院感知识培训制度 18 第四节 工勤人员院感知识培训制度 19 第二章 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 19 第一节 感染性疾病科 19 第二节 门、急诊 20 第三节 病房 21 第四节 治疗室、处置室、换药室、注射室 21 第五节 手术室 22 第六节 消毒供应室 23 第七节 检验科 24 第八节 内镜室 25 第九节 产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度 25 第十节 ICU医院感染预防与控制制度 26 第十一节 呼吸机相关肺炎预防与控制制度 29 第十二节 血管导管相关血流感染预防与控制制度 29 第十三节 下呼吸道感染预防和控制制度 29 第十四节 手术部位感染预防和控制制度 30 第十五节 导管相关尿路感染预防与控制制度 30 第十六节 皮肤软组织感染预防控制制度 31 第三章 医院感染病例监测、报告制度 31 附：医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标 32 第四章 医院感染暴发及感染突发事件管理 34 第一节 医院感染暴发与突发事件的监测报告制度 34 第二节 医院感染暴发处置预案 36 第三节 医院感染暴发报告处理流程 37 第五章 抗菌药物管理 37 第一节 抗菌药物合理使用管理制度 38 第二节 细菌耐药监测与预警机制 38 第六章 环境卫生学及消毒灭菌效果管理 39 第一节 环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 39 第二节 保洁与环境消毒制度 40 第三节 外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 40 第四节 供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 41 附: 医院拖把标识使用管理规定（试行） 42 第七章 医院消毒与隔离制度 43 第一节 全院消毒隔离制度 43 第二节 普通门诊消毒隔离制度 44 第三节 急诊科消毒隔离制度 45 第四节 ICU消毒隔离制度 45 第五节 新生儿病房消毒隔离制度 46 第六节 产房消毒隔离制度 46 第七节 母婴同室病房消毒隔离制 47 第八节 手术室消毒隔离制度 47 第九节 内窥镜室消毒隔离制度 48 第十节 感染性疾病科消毒隔离制度 48 第十一节 消毒供应室消毒隔离制度 49 第十二节 检验科及实验室消毒隔离制度 50 第十三节 治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度 51 第八章 消毒药械管理制度 52 第九章 一次性使用无菌医疗用品管理制度 52 第十章 手卫生管理制度 53