浆膜腔积液分析.pptVIP

回到 Case 1 胸液蛋白/血清蛋白 39/57=0.68 0.5 胸液LDH/血清LDH 549/227=2.42 0.6 胸液LDH 549 200 U/L 诊断：渗出液 其他支持指标：颜色黄色混浊、细胞数增加、比重增加和胆固醇增加 问题6：本例渗出液的原因是什么？ 胸腔积液的常见原因 孙永昌，等. 北京市部分医院胸腔积液诊断状况调查. 中华结核和呼吸杂志 2001, 24: 124 结核性胸膜炎 结核病在我国是胸腔积液最常见的原因 通常伴有结核活动的临床和实验证据 发热、盗汗、消瘦 ESR、PPD、抗酸染色、结核菌培养、病理 胸腔积液查不到结核杆菌不能除外结核感染 与癌性积液鉴别：年龄、症状、胸液量、ADA、CEA、病原学和细胞学、肺外证据 在诊断不明时，请考虑是否需要诊断性抗结核治疗，或进一步有创检查（如胸膜活检及胸腔镜检查） Key Points to Remember 确定胸腔积液 诊断性穿刺 漏出液 渗出液 心功能不全 肾病综合征 缩窄性心包炎 肝硬化… 结核 肿瘤（肺癌、间皮瘤） 肺炎 自身免疫性疾病 肺栓塞… 病理检查（胸膜活检，胸腔镜） 诊断不明 其他针对性检查检查 诊断明确 Case 1 未行进一步检查，临床考虑为结核性胸膜炎，给予抗结核治疗，并安排了门诊进一步的随访。 浆膜腔积液（二） Case 2 女性，16岁。因胸痛、气短12个月，腹胀10个月入院。查体：无黄疸，颈静脉充盈，双下胸叩浊。心尖部未及心脏搏动，心界不大，可闻及心包叩击音，奇脉(+)，肝剑下6指，肋下2指，触痛阳性，腹部移动性浊音(+)，双下肢浮肿。 外院发现双侧胸腔积液、心包积液和腹水。胸液穿刺化验为漏出液。 问题：以上体征描述的意义？ 问题：多浆膜腔积液的关系？ 复习：心包积液的体征特点 视诊：呼吸困难、心尖搏动减弱 触诊：心尖搏动不易触到 叩诊：心浊音界扩大 听诊：心音弱而远，心率快，偶可闻及心包叩击音；早期可闻心包摩擦音 其他：颈静脉怒张、奇脉[吸停脉，吸气呼气血压差10mmHg]、肝大、腹水、浮肿 心包积液的常见原因Pericardial Effusion 结核同样是最常需要考虑的原因 急性非特异性心包炎 其他感染：细菌感染、病毒、真菌、等 肿瘤 心力衰竭、肾功能不全 自身免疫性疾病：SLE，等 内分泌代谢疾病：甲低，等 物理因素：外伤、手术、放射性 邻近器官：AMI、主动脉夹层、肺梗死、等 心包积液：胸片 回到 Case 2 诊断为缩窄性心包炎 Case 3 男性，57岁，既往无肝炎、手术和输血史，吸烟史多年，不嗜酒。 因胸闷、腹胀、巩膜黄染20天入院。 入院后诊断为原因不明的肝硬化，同时发现有双侧胸液和腹水。 问题：这个病人在腹部查体时需要注意哪些问题？ 问题：腹水检查需要注意什么？ 复习：腹腔积液的体征 视诊：腹部饱满、膨隆 触诊：紧张度增加、（腹膜炎）压痛/反跳痛 叩诊：移动性浊音[腹水量1000ml] Case 3, 腹穿结果： 外观：黄色混浊，细胞数 620/mm3，白细胞 50/mm3，单核46，多核4，黎氏(-)，比重1.008 总蛋白 5g/L, 白蛋白 1g/L, LDH 30 u/L, SAAG = 20-1=19g/L ADA 14.7 u/ml. 有何提示？如何分析？ 肝硬化腹水 – 临床特征Liver Cirrhosis 引起肝硬化的常见原因为慢性乙型肝炎或慢性酒精性肝炎 临床表现与肝功能损害和门脉高压症有关 门脉高压：肝脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水 SAAG对确定门脉高压性腹水时比较实用 腹腔积液最常见的三个原因 诊断思路 – 腹水 病史、诊断性穿刺、鉴别诊断 有无腹水、是否与门脉高压相关、良性/恶性、感染/非感染 女性：须除外盆腔肿瘤 腹穿注意：术前排空膀胱，确定穿刺点 SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient 特殊评估 腹围、体重 B超、CT 腹腔镜 Serum-Ascites Albumin Gradient(SAAG) SAAG诊断门脉高压的准确性达97% SAAG ≥ 11g/L SAAG 11g/L 肝硬化、门脉高压 布-加综合征 心源性腹水(心衰) 粘液性水肿 恶性肿瘤性腹水 结核性腹水 胰源性腹水 肾病综合征 自身免疫病性浆膜炎 肠梗阻/梗死/穿孔 Runyon BA, et al. Annals of Internal Medicine 1992, 117: 215-220 自发性腹膜炎 定义：肝硬化腹水，没有明确感染源时腹腔发生感染 诊断：PMN 250 x 109/L，腹水培养阳性 回到 Case 3 SAAG = 19 g/L，表明腹水与门脉高压有关 腹水白细胞不多，但