ARDS PEEP的选择幻灯片.pptVIP

ARDS PEEP的选择 举例 男、22岁，发热、咳嗽、右下肺炎，用阿奇霉素、头孢他定治疗，无创通气治疗。 变为重症肺炎(右肺中叶、下叶、左肺下叶)，明显低氧血症，改用左氧氟沙星、头胞吡圬，人工气道机械通气 如何判断？ 在肺炎的基础上出现弥漫性改变，即肺炎合并ARDS，镇静剂-肌松剂抑制呼吸，FiO2 90％，SaO2 94。 用PEEP6cmH2O 如何处理？ 改用泰能次天后体温正常，4天后肺内弥漫性改变明显吸收，仍需镇静剂-肌松剂抑制呼吸， FiO2 40％， SaO2 97。 PEEP 12 cmH2O 如何处理？ 国际现状 美国心肺血液研究所（NHLBI）组织的多中心前瞻性研究 将ALI/ARDS患者分为两组 常规VT(12ml/kg)组，限制平台压≤50 cmH2O； 小VT (6ml/kg)组、限制平台压≤30 cmH2O 总样本数计划为1000例，但在样本达到861例 两组之间的死亡率已出现显著差异(分别为40%和31%) 多中心研究 研究结果 ARDS的小潮气量（＋） 争议大 余几乎皆（－） 心功能不全 评价 多中心≠循证医学? 2001-2002上海地区流行病学调查 2001.3-2002.2上海12家三级综合医院15个ICU 108例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的2％ 男性65例，女性43例 PaO2/FiO2= 112±40.3mmHg; APACHEII 18.6 ±8.6分 住院死亡74例，死亡率68.5%;90天后死亡率71.3%。 ALI/ARDS 临床和死亡危险因素 1998-2003北京地区流行病学调查 1998.5-2003.4 北京地区8家三级综合医院ICU 383例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的4.5％ 病死率52.0％ 常见原发病：脓毒症21.7％，肺炎16.2％，大手术13.1％，重症胰腺炎12.8％，多发性创伤10.7％ 脓毒性休克(36.2％)、心功能衰竭(20.6％)是主要死亡原因 机械通气治疗-原则 在尽量避免或减轻机械通气相关性肺损伤基础上，改善气体交换，维持生命 发挥机械通气的治疗作用? 防治感染 改善循环功能 为原发病和诱发因素的治疗提供时间 保护性通气策略 “小潮气量”为核心的MV治疗 适应证非常有限 必须符合呼吸生理 呼吸衰竭类型和通气参数 呼吸衰竭类型 正常容量和气道阻力 高容量 低容量 通气参数 高压 低压 呼吸形式－核心是潮气量 P－V曲线 陡直段的特性 压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高 人工气道机械通气 气压伤发生的机会少 对循环功能的抑制轻 呼吸做功少 面罩机械通气 动态死腔小 漏气少 胃涨气的机会少 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜部位 高位平坦段的特性 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积轻度升高、压力显著增大 人工气道机械通气 气压伤发生的机会显著最多 对循环功能的抑制作用显著增强 呼吸做功显著增加 面罩机械通气 动态死腔大 漏气多 胃涨气的机会多 避免在此位置进行机械通气 UIP的意义 人工气道机械通气 是否发生MV相关性肺损伤的转折点 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点 面罩机械通气 是否显著增加动态死腔的转折点 是否容易漏气的转折点 是否胃涨气的转折点 限制机械通气平台压的最高点 UIP的位置 跨肺压 35～50cmH2O 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 肺容积的85～90％ 相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg 正常FRC的特性 肺弹性回缩力和胸廓弹性扩张力的平衡点 占TLC的40％ 肺泡内压力为0 气压伤(扩张力和切变力)发生的机会最少 机械通气对循环功能的抑制最轻 呼吸做功最少 维持正常动脉血气水平 是自主呼吸和机械通气的最佳部位 容积尽可能接近 压力尽可能接近 切变力 直线运动 曲线运动 高低压力的选择 高压的控制非常容易 低压在正常FRC的位置 正常肺陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=5000×40%=2000ml UIP=5000×90%=4500ml UIP-FRC=2500ml 正常肺P-V曲线的特点 两段一点 陡直段、高位平坦段和高位拐点 陡直段容积超过2000ml 提倡大潮气量通气(12~15ml/kg) 机械通气 气体交换作用 防御作用 保持一致 低容量患者的机械通气 ALI病理改变 双肺弥漫性病变 重力依赖性 前部：正常肺组织约30％ 无需机械通气 中部：陷闭肺组织20~30% 需要机械通气 后部：实变肺组织30~40% 不能机械通气 降低的FRC 肺容积降低的后果 切变力显著增大 肺损伤发生的机会最少 必须用力呼气 呼吸做功增加 血管扭曲、肺泡萎陷和