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常用精神心理药物及其心血管副反应 　　【关键词】精神；心理；心血管疾病 　　抑郁焦虑等精神心理问题是心血管疾病常见的并存疾病，目前认为两病共存会使患者预后恶化，增加心血管急性事件风险。精神心理药物的临床选择常基于药物本身的副作用和作用机制，而其副作用常发生在心血管系统。 　　常用的抗精神病药物 　　目前主要药物包括吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯二氮卓类和新型抗精神病药物等，主要引起锥体外系反应、自主神经功能障碍等常见副反应。锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关，自主神经功能障碍则在于α受体被阻断，血管平滑肌被抑制导致直立性低血压和反射性心动过速，可导致心电图ST-T改变、QT间期延长，严重时可有心源性猝死。 　　抗精神药物的心血管副作用 　　5-羟色胺综合征 　　5-羟色胺综合征常表现在三个方面：首先是对认知功能的影响，包括轻躁狂、幻觉、激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常是低反应；其次是对自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自主神经系统的高反应；第三是躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。此外还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。 　　5-羟色胺综合征最常发生于患者服药2次后，中枢5-羟色胺水平升高后出现，但升高的原因各不相同。药物联合应用会导致该综合征容易发生，如单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和三环类抗抑郁药（三环类药物）合用。由于SSRIs的广泛应用，因该综合征到急诊就诊的患者明显增多。 　　当临床医生用类罂粟碱治疗胸痛或是其他疼痛时，特定的药物组合会使患者发生5-羟色胺综合征的风险增加，同时心血管系统的副反应也会更多。抗抑郁药物包括SSRIs、曲唑酮、萘法唑酮、丁螺环酮、氯丙咪嗪、文拉法新和度洛西汀等均与5-羟色胺综合征有关。与5-羟色胺综合征有关的类罂粟碱药物包括哌替啶、芬太尼、曲马多和戊唑星。当服SSRIs的患者出现胸痛时，用吗啡而不是哌替啶止痛。 　　常用的抗抑郁药 　　目前包括单胺氧化酶抑制剂、二环类、三环类、四环类和5-羟色胺再摄取抑制剂等。三环类和单胺氧化酶抑制剂被称为经典的抗抑郁药，具有抗胆碱能作用，但对心血管有不良作用，临床副反应较多。单胺氧化酶抑制剂代表药物有吗氯贝胺（Moclobemide）、氯吉林（Clorgyline）；单环类抗抑郁药有萘法唑酮、文拉法新、米那普林等；二环类药物常用曲唑酮（Trazodene）；三环类代表药物有丙咪嗪、阿米替林和多虑平等。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）常用制剂有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。 　　新型抗抑郁药主要的心血管副作用 　　新型抗抑郁药物应用较为广泛，笔者重点结合各种药物分别介绍一下心血管副作用，希望临床医生在选择用药或药物监测加以注意。 　　选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 　　氟西汀 除阻断5-羟色胺再摄取外，氟西汀还阻断肾上腺素的再摄取和5HT2c受体的活性。该药可导致轻微心动过缓，连续过量服药后（单服1 500 mg）会出现窦性心动过速、交界区心律。虽有上述报道，但氟西汀的心血管副作用非常少见，包括心电图异常和血栓性静脉炎。 　　目前，更长半衰期的氟西汀出现，可每周服用一次，但其临床应用尚需观察其心血管副反应与日服的氟西汀有何区别。 　　舍曲林 除5-羟色胺再摄取的阻断特点外，舍曲林还有多巴胺再摄取抑制作用，和阿片受体的拮抗作用。舍曲林并没有明确的致心电图变化作用。血管作用也很少见，包括偶发的高血压、体位性低血压和中风。直接的心血管副反应包括1%的非特异性胸痛和心悸、心绞痛和心肌梗死更为少见。冠心病合并抑郁的患者应用有效，对心率、血压均无影响。 　　舍曲林的抗血小板作用是双刃剑，能增加非冠心病和冠心病患者的出血风险，但冠心病患者应用舍曲林治疗抑郁时则可进一步提高抗血小板药物作用，如阿司匹林、氯比格雷，防止冠状动脉粥样硬化进展，改善临床预后。 　　帕罗西汀 除5-羟色胺再摄取的阻断特点外，帕罗西汀还有毒蕈碱样/胆碱能阻滞作用，以及部分的去甲肾上腺素再摄取抑制作用。有临床研究显示，应用帕罗西汀的患者12%会有心悸。其他研究显示发生心动过速、高血压和晕厥的比例为1%。少见的副作用还有窦性心动过缓和低血压。血栓性静脉炎和血管性头痛更为少见。直接导致心血管副反应的情况很少，包括充血性心力衰竭、心肌梗死和心绞痛。总之，帕罗西汀对心血管系统较为安全。 　　氟伏沙明 有明确的5-羟色胺再摄取抑制作用，明显的镇静作用，不引起明显的心电图改变，偶有轻度S T- T改变（1 %）、房室传导阻滞（1‰）。高血压、低血压、晕厥和心动过速出现的几率为1%。偶有关于中风、冠