成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)分析.pptVIP

成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）中华医学会骨科分会显微修复学组中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组 一、概述 国际骨循环学会(ARCO)及美国医师学会(AAOS)的股骨头坏死(ONFH)定义： ONFH系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。 创伤性：股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起 非创伤性：皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等 二、诊断标准 1．临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史 2．MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征 3．X线片改变：常见硬化、囊变及新月征等表象 4．CT扫描改变：硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂 5．核素骨扫描初期呈灌注缺损(冷区)，坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变 6．骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死 专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除1、5外，2、3、4、6中符合一条即可诊断。 三、鉴别诊断 1．中、晚期髋关节骨关节炎 2．髋臼发育不良继发骨关节炎 3．强直性脊柱炎累及髋关节 4．类风湿性关节炎 5. 股骨头内软骨母细胞瘤 6．骨纤维结构不良累及股骨头 7. 暂时性骨质疏松症 8．软骨下不全骨折 9．色素沉着绒毛结节性滑膜炎 10．骨梗死 四、分期 建议采用ARCO分期，可参考Steinberg分期和Ficat分期。 早期 ARCO 0期--I期 中期 ARCO Ⅱ期--Ⅲb期 晚期 ARCO Ⅲc期--Ⅳ期 ARCO分期 0期 活检结果符合坏死，其余检查正常; 1期 骨扫描或/和磁共振阳性; 2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷有明显症状，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化; 3期 正侧位照片上出现新月征; 　　后三期的每期分度标准:A(轻度)15%;B(中度)15%-30%;C(重度)30% 4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭小、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺 五、治疗 (一)非手术治疗 (二)手术治疗 (一)非手术治疗 主要应用于股骨头坏死早期患者 1．保护性负重：使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅 2．药物治疗 ：非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效 3．中医治疗 4．物理治疗 5．制动与适当牵引适用于早、中期的病例 (二)手术治疗 包括保留自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。 保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于早、中期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。 1．股骨头髓芯减压 分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。 细：孔道直径为3mm，3.5mm或4mm 粗：孔道直径为6mm以上 专家建议采用细针(直径约3mm左右) 2．不带血运骨移植 3．截骨术 4．带血运自体骨移植 ：髋周骨瓣移植及腓骨移植 5．人工关节置换术 适应症：股骨头一旦塌陷较重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出现关节功能严重丧失或疼痛较重。 ①患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，使感染率升高； ②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼； ③曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难； ④激素性ONFH、酒精性ONFH行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。 六、治疗方案选择原则 无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大(30％)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用 ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶15％者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集白体骨髓单个核细胞移植) ARCOⅡ期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15％坏死范围30％)。 ARCOⅢa、Ⅲb期：建议采用各种带血运自体骨移植术。 ARCOⅢc、Ⅳ期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等)；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。 保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的