重症肺炎的诊断与治疗详细分析.pptVIP

机械通气 目标： 使病变区域萎陷的肺泡重新充气 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度 机械通气 原则： 低吸气压（低潮气量） 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） 确保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情况下，使用最小的PEEP 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 单侧通气：需要双腔插管，不现实 健侧卧位机械通气 原有COPD，出现CO2潴留 改善通气，纠正酸中毒 不要求PaCO2降至正常 糖皮质激素 严重中毒症状，高热持续3天不退 48小时内肺部阴性面积扩大超过50% 有ALI或出现ARDS 甲强龙：80-320mg/天 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量 倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程。 * * * ATS指南建议常规的治疗时间为7天，铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天。许多亚洲国家在实际工作中不管病原体的情况，将抗生素的使用时间延长。根据ATS指南，VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。一项多中心的随机研究表明，除铜绿假单胞菌外，8天或15天的抗生素治疗对于VAP患者的疗效相当，对于铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌感染，8天抗生素治疗后的复发率高于15天治疗组。Chastre J et al.,JAMA 2003; 290: 2588-98 * Page ? * 重症肺炎的诊断与治疗 内容提要 定义 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。 过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 概念 社区获得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎： Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎： Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) （美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎 IDSA/ATS: 主要标准： ① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频率30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 250, ③ 多肺叶受累,④意识障碍 ⑤ 尿毒症（BUN20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 主要标准 次要标准 1.意识障碍 2.感染性休克 3.肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能 损害者血肌酐升高 4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下 降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染 性因素可以解释 5.X线上肺部浸润影48h内扩大50% 1.高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃) 2.周围血白细胞11×109/l或带状核粒细胞 ≥0.5×109/l 3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧 4.收缩压90mmHg 5.舒张压60mmHg 6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害) 诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准 HAP 中晚发性发病( 入院5d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 重症肺炎诊断标准 辅助检查 血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。 经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 临床表现 重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。 肺炎严重程度评估 C